中西醫結合治療缺血性腦卒中68例的療效觀察

向森蓮 劉煒 夏資洪

(湖南省溆浦縣人民醫院 湖南懷化 419300)

缺血性腦卒中是最常見的神經系統疾患,缺血性腦卒中的主要原因為：(1)動脈粥樣硬化所致血栓形成;(2)心臟來源的栓子所致腦栓塞;(3)各種原因引起的血管炎、血管損傷以及外傷等。缺血性腦卒中一般在夜間睡眠中發病,常為次晨起床時發現肢體無力或偏癱,多無意識障礙,血壓可正常或偏高,可有動脈硬化史。缺血性腦卒中占腦卒中病人總數的60%～70%,主要包括腦血栓形成和腦栓塞。前者由于腦動脈系統中的粥樣硬化和血栓形成使動脈管腔狹窄或閉塞導致腦組織局部動脈血流灌注減少或中止所引起的局部腦組織壞死。缺血性腦卒中即腦梗死屬中醫中風范疇,對人類、尤其中老年人是很大的威脅,在老年致死、致殘率中已占第一位。

1 臨床資料

選擇2006年1月至2009年9月在我院觀察的病例,且患者均在發病1～3d內,有腦血管病臨床癥狀、體征,并經頭部CT確診為腦梗死的病人112例。然后將其隨機分為2組：治療組68例,男38例,女30例;年齡50～82歲,病程2h～3d,平均1.5d。對照組44例,男23例,女21例;年齡50～82歲,病程2h～3d,平均1.5d。

2 治療方法

2.1 西醫療法

治療目的:改善腦的血循環,增加缺血區的半暗帶區的血流及氧的供應,控制腦水腫,防治并發癥。近幾年,隨著循證醫學概念的應用,國內外對腦血管病信息進行尋找,評價。通過循環醫學的薈萃分析評價,目前只有4種療法對缺血性腦卒中有肯定的療效,那就是卒中單元、溶栓治療、抗血小板治療,抗凝治療。

眾多神經內科專家指出[2～5],治療缺血性腦卒中,一般性治療(支持自然療法)是基礎和根本,是首要任務。包括：(1)對血壓的調整：急性期當收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg時,易發生梗死后出血,明顯增加死亡率,應先按一般內科常規降壓處理,并避免劑量過大和舌下含服鈣離子拮抗劑如硝苯地平。(2)急性缺血性腦血管病發生腦水腫多見于大面積腦梗死,其因水腫嚴重而需藥物干預。病人發生腦水腫及顱內高壓癥時,用20%甘露醇100～125mL快速脫水,每6～8小時1次;當降顱內壓效果不穩定時,可用20%人血白蛋,七葉皂苷鈉靜脈滴注,速尿靜脈注射。(3)預防呼吸道及泌尿系感染,預防應激性潰瘍,對中樞性發熱采取物理降溫。(4)進行心電監護(大于3d)以預防致死性心律失常和猝死。

還有一些特殊治療包括:(1)抗血小板聚集治療如阿司匹林100～300mg口服。(2)抗凝治療(包括肝素和口服抗凝劑)的安全性和療效,各方意尚存在分歧,預防卒中復發無明顯效果,但對高齡、嚴重癱瘓、長期臥床、心房纖顫患者給予低分子肝素治療,可預防深靜脈血栓形成。(3)當缺血區尚保留有不同程度的血液供應時,可使用神經保護劑[3],包括胞二磷膽堿,納洛酮,自由基清除劑,電壓門控性鈣通道阻斷劑,可減輕缺血性腦損傷,在發病后6h內腦缺血期,應用尼莫地平能透過血腦屏障,改善腦小動脈循環的缺血狀態,對合并有高血壓者更為適合。(4)康復治療如體能和技能訓練,高壓氧治療。

對照組采取上述西醫療法,治療組在對照組西醫療法基礎上加用中藥川芎嗪注射液80mg,香丹注射液20mL,每天1次,14d為1個療程,共治療4周即2個療程后觀察療效。

2.2 療效觀察

(1)療效標準:臨床療效標準按1995年全國第4屆腦血管病學術會議通過的《腦卒中病人臨床神經功能缺損程度評分標準》評定[1]。

(2)基本痊愈：功能缺損評分減少91%～100%,病殘程度0級;顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%,病殘程度1～3級;進步：功能缺損評分減小18%～45%;無變化：功能缺損評分減少或增加18%以內;惡化：功能缺損評分增加18%以上或死亡。

3 治療結果(表1)

4 討論分析

腦梗死多數是因為血液黏度增高,組織缺氧,血管內皮受損,自由基介導脂質氧化損傷組織細胞,治療原則為降低血液黏度和血小板聚集,改善腦血液循環,改善血液高凝狀態。丹參可抑制磷酸二酯酶,興奮前列環素合成酶的活性,使血管擴張,它還是強抗氧化劑,能有效清除體內的氧自由基,抑制脂質過氧化,穩定細胞膜,激活和恢復紅細胞變形能力,改善微循環,增加腦血流量,改善大腦缺氧,同時提高腦組織耐缺氧能力,從而起到修復和預防各種遲發性神經元損傷的作用,保護腦組織,延緩腦梗死患者的病情發展。而川芎嗪對腺苷二磷酸花生四烯酸和血小板活化因子誘導的血小板聚集有抑制作用,并對聚集的血小板有解聚作用,還可以擴張小動脈,改善微循環和增加腦血流量。川芎嗪除能透過血腦屏障,擴張血管、抗血小板聚集,增加腦缺血后再灌注低血流量外,實驗證實,川芎嗪能減少缺血腦組織中血清脂質過氧化物的生成,增加血清超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶的含量,有效防止缺氧對腦細胞造成的不可逆損傷。

表1 2組治療后療效比較

對本資料研究表明香丹和川芎嗪治療腦梗死,缺血性腦損傷的病理生理機制十分夏雜,主要涉及自由基損傷、鈣超載、興奮性氨基酸神經毒性等方面。中藥川芎嗪保護腦缺血性損傷多通過擴張血管改善微循環,抑制血栓形成,阻斷自由基連鎖反應與抑制脂質過氧化反應,抑制NOS,抑制缺血組織細胞凋亡,降低細胞內鈣離子超載,拮抗氨基酸毒性等途徑來實現,具有多靶點、多層次、多環節的腦保護作用。

總之,缺血性腦卒中需要綜合性治療,中西醫結合不失為一種好的辦法,在臨床應用上希望廣泛開展起來。

[1]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)及各類腦血管疾病診斷要點[S].中華神經科雜志,1996,29(6)∶379～383.

[2]黃如訓,蘇鎮培.腦卒中.腦卒中全新[M].北京：人民衛生出版社,2001∶11.

[3]聞立斗.急性缺血性腦卒中早期治療的若干問題[J].中華神經科雜志,1999,5∶300～302.

[4]譚明勛,魏崗之,王新德.急性缺血性腦卒中患者處理建議[J].中華神經科雜志,1998,31(5)∶305～306.

[5]雷萬龍.川芎嗪對腦缺血保護作用的實驗研究[J].中華神經科雜志,2000,2∶100.