微創治療高血壓性腦出血104例臨床資料分析

葛海濤 徐長軍 劉德 楊慶巖

(山東省聊城市第三人民醫院神經外科 山東聊城 252000)

高血壓性腦出血是神經外科常見的疾病,是指在高血壓病情況下發生的腦實質性出血,目前高血壓性腦出血已成為危害人類健康的常見病和多發病,其特點是病死率和致殘率都相當高[1],因此,如何有效地治療高血壓性腦出血是臨床上的一大難點。當前對于高血壓性腦出血的治療方法較多,大體可分為3類:內科保守治療、外科開顱治療以及微創治療。而近幾年,因為微創治療的獨特的優點,使得微創治療在高血壓性腦出血的應用越來越廣泛。本文就我院2006年10月至2009年10月以來于我院進行微創治療的高血壓性腦出血患者的臨床治療情況進行分析,為今后微創治療在高血壓性腦出血的應用提供一定理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年10月至2009年10月以來于我院進行微創治療的高血壓性腦出血患者104例,所選病例隨機分為2組:分為微創治療組和內科保守治療組。其中,微創治療組52例,男30例,女22例,年齡37～82歲,平均57.33歲;臨床表現:所有病例均有不同程度的意識障礙:深昏迷4例,中度昏迷11例,淺昏迷25例,昏睡6例,嗜睡6例;均有不同程度的偏癱:肌力0級l7例,1級10例,2級15例,3級13例,4級2例;并發腦疝8例,合并運動性失語8例,混合性失語4例;發病至就診時間為1～48h,手術時間3～72h,平均12.3h。內束型腦出血33例,外束型腦出血10例,腦葉出血11例,小腦出血2例,腦出血破入腦室5例;出血量33～115mL,小腦出血為13.8mL。另1組為內科保守治療組52例,男32例,女20例,年齡35～82歲,平均57.42歲,病情判斷標準與微創治療組相同,其中深昏迷4例,中度昏迷11例,淺昏迷25例,昏睡8例,嗜睡6例;偏癱肢體肌力0級15例,1級11例,2級17例,3級11例,4級2例;并發腦疝10例;合并運動性失語6例,混合性失語4例;發病至就診時間為1.5h～2d;內束型腦出血23例,外束型腦出血l6例,頂枕葉-出血16例,小腦出血1例;出血量35～106mL,小腦出血為12.64mL;腦出血破入腦室6例。兩組病例在出血量、年齡、意識及肢體肌力方面差異均差異不顯著,無統計學意義。

1.2 診斷標準

所有患者經診斷均符合中華醫學會第四屆腦血管會議制定的高血壓性腦出血診斷標準,且經頭顱CT確診,按多田氏公式(顱內血腫毫升數=1／2長軸×短軸×層次高度)來計算[2]。并伴有不同程度的意識障礙診斷為高血壓性腦出血。

1.3 治療方法

1.3.1 微創治療方法 根據頭顱CT片定位,取血腫量最大的血腫層面,測出距OM線的距離及血腫中心點至前額的距離,血腫中心點距頭皮的深度。患者取側臥位,在頭皮上劃OM線為基線,確定穿刺點及穿刺深度,并根據實際情況避開重要功能區及大血管區。應用Yl型一次性顱內血腫粉碎穿刺針(北京萬福特科技有限公司生產),根據定位的穿刺點,常規消毒、局部麻醉后,在電鉆驅動下,穿刺進人血腫中心后,選用5mL注射器緩慢抽吸血腫的液態部分(首次抽液應控制在血腫容量的2／3以內),然后以生理鹽水肝素鈉(25U/mL)經針形血腫粉碎器加壓沖洗殘余的血腫液態及半固態部分,采用等量置換方法,待引流液變清后,注入尿激酶2萬～4萬U生理鹽水5mL,夾管4h后開放引流。如此連續沖洗2～3次/d,復查頭顱CT,血腫基本清除后(余留部分不超過原容量的5%)后予以拔管(一般3～5d后拔管,原則上不超過7d),出血量較大的采用2針引流或采取加用對側腦室引流或同時采取腦脊液置換術。

1.3.2 內科保守治療組 主要包括以下幾步:(1)輸氧;(2)20%甘露醇125mL靜脈滴注,每天2～4次,1周內遞減至停用;(3)控制和穩定血壓;(4)積極防治各種并發癥及水電解質紊亂;(5)應用腦保護劑和其它支持治療。

1.4 療效評定

所有患者經治療后根據“腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準”與“臨床療效評定標準”(于術后7d時進行判定)。顯效率指基本痊愈及顯效者所占比例;總有效率是指基本痊愈、顯效及有效者所占的比例[3]。

1.5 統計分析

所有數據采用SPSS 18.0統計軟件進行方差分析法。比較的顯著水平為0.05;極顯著水平為0.01。所有數據采用平均數±標準差。

表1 不同治療方法治療7d后對高血壓性腦出血的治療效果

2 結果

所有患者經2種治療方法治療7d后,有效率如表1所示。

由表1可知,微創治療的總有效率和顯效率分別達到82.7%和55.8%,均高于內科保守治療組的36.5%和17.3%,統計學分析二者差異極顯著(P＜0.01)。

3 討論

高血壓性腦出血是一種嚴重危害人類健康的疾病,具有死亡率高、致殘率高及并發癥多等特點[4]。大量腦出血的血腫占位效應可很快導致癱瘓以及血腫周圍神經細胞受壓壞死等,在最初幾小時內血腫迅速增大,血腫內壓力急劇增高,使周圍腦組織擠壓、損傷和壞死,繼發腦水腫。因此,有學者認為[5～7]腦出血后盡快清除顱內血腫、降低顱壓、加強腦出血血腫周圍腦組織的保護,是挽救生命、恢復神經功能的關鍵。

在高血壓性腦出血的治療中,傳統內科治療主要依賴脫水劑緩解占位效應,然而甘露醇等藥物對血腫本身無作用,對解除繼發的腦水腫效果也有限。尤其高血壓性腦出血,如不及時解除占位效應,血腫的高滲性液化膨脹和逐漸加重的腦水腫會引起顱內壓急劇升高,最終導致腦疝形成,即使搶救存活,也會多伴有嚴重的后遺癥。所以要求對顱內血腫較大的患者,在短時間內迅速清除血腫,減輕腦水腫,解除占位效應,消除腦疝,才能有效地搶救生命,減少并發癥。

微創手術治療高血壓性腦出血的特點是創口半徑小,損傷小,局麻下在短時間內能完成操作安全方便,費用低廉,恢復快,致殘率顯著降低,生活質量明顯提高。本研究微創組顯效率55.8%,明顯高于內科保守治療組[8]。而內科保守治療腦出血主要是控制腦水腫和預防再出血,難以清除血腫對腦組織的壓迫所致的神經功能損害,內科保守治療病死率較高。微創顱內血腫清除術能彌補上述不足,采用微創顱內血腫清除術治療可使血腫于短時間內(1～6h)大部分得到清除,血腫清除后緩解了占位效應,解除血腫周圍腦組織受壓,挽救血腫周圍腦組織半暗帶缺血區,促進神經功能的恢復[9]。

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