兩種護(hù)理干預(yù)措施對(duì)老年截石位手術(shù)病人血壓變化的影響

兩種護(hù)理干預(yù)措施對(duì)老年截石位手術(shù)病人血壓變化的影響

[目的]探討實(shí)施不同護(hù)理干預(yù)措施對(duì)老年截石位手術(shù)病人放平下肢后血壓、心率等指標(biāo)的影響。[方法]選擇行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)的老年病人90例,隨機(jī)分為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組(A組)、彈力繃帶組(B組)和對(duì)照組(C組)各 30例。手術(shù)結(jié)束后所有病人均采用單腿慢放,其中A組實(shí)施下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng);B組應(yīng)用醫(yī)用彈力繃帶;C組未實(shí)施護(hù)理干預(yù)。記錄3組病人術(shù)畢放平下肢前(截石位)、放平一側(cè)下肢、放平雙下肢即刻、放平雙下肢1 min、3 min、5 min 時(shí)的血壓、心率。[結(jié)果]A組和 B組病人血壓維持穩(wěn)定,體位改變前后收縮壓、平均動(dòng)脈壓無明顯變化(P>0.05);C組病人收縮壓、平均動(dòng)脈壓顯著下降,與體位改變前及A組和 B組比較均顯著下降(P<0.05);3組病人心率均出現(xiàn)增快(P<0.05)。[結(jié)論]實(shí)施下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和醫(yī)用彈力繃帶兩種護(hù)理干預(yù)措施,均可減輕老年截石位手術(shù)病人血壓的波動(dòng)程度,對(duì)防止截石位體位改變性低血壓,保證病人圍術(shù)期安全有一定的實(shí)際意義。

老年病人;經(jīng)尿道前列腺電切術(shù);截石位;改變體位;血壓;心率;護(hù)理

截石位是較常見的手術(shù)體位之一,廣泛應(yīng)用于泌尿外科、婦產(chǎn)科及結(jié)直腸外科等手術(shù)。有報(bào)道,截石位手術(shù)結(jié)束時(shí)如果突然將抬高的雙下肢放平可造成有效循環(huán)血量驟減,44%的病人出現(xiàn)程度不等的血壓下降,特別是血容量不足、雙下肢抬高時(shí)間過長(zhǎng)的病人,將此現(xiàn)象稱之為“截石位體位改變性低血壓”[1]。以往研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后采取單腿慢放可減少低血壓發(fā)生率,但仍然有明顯低血壓的發(fā)生。因此,本研究以老年截石位手術(shù)病人為對(duì)象,通過實(shí)施不同護(hù)理干預(yù)措施主動(dòng)預(yù)防術(shù)后低血壓的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 所選病例為2009年2月—9月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)院手術(shù)室行TURP手術(shù)的老年病人90例。納入標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)術(shù)式均為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù);②采用雙阻滯麻醉;③根據(jù)WHO提出的老年人年齡劃分標(biāo)準(zhǔn),年齡60歲～85歲;④手術(shù)中未發(fā)生經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)綜合征(T URS)、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴下肢靜脈炎、靜脈曲張及下肢水腫的病人;②有下肢血栓栓塞史者及近期內(nèi)有下肢手術(shù)史者;③術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物者;④嚴(yán)重肥胖者。本研究90例病人,年齡72.23歲±7.08歲;手術(shù)持續(xù)時(shí)間88.73 min±35.26 min;美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉前評(píng)分Ⅱ級(jí)者占93.3%,Ⅲ級(jí)者占6.7%;術(shù)前有高血壓病史者19例,占 21.1%;術(shù)前貧血者 16例,占17.8%。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 采用Excel電子表格程序完成實(shí)驗(yàn)分組過程的隨機(jī)化,將90例入選病例隨機(jī)分為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組(A組)、彈力繃帶組(B組)和對(duì)照組(C組)各30例。隨機(jī)分配方案放置在密封的、按順序編號(hào)的信封內(nèi),直到使用時(shí)打開。3組病人一般資料(年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中灌洗量、ASA分級(jí)、有無高血壓病史、術(shù)前有無貧血、入室時(shí)血壓、心率、麻醉平面)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2.2 干預(yù)措施 3組病人手術(shù)中均采用改良截石位,取上身頭高 10°;術(shù)畢均先緩慢放平左下肢,間隔2 min后再將右下肢緩慢放平。

1.2.2.1 A組 手術(shù)結(jié)束后先實(shí)施左下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2 min后放平,利用間隔的2 min再給予右下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2 min后緩慢放平。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法:①研究者左手固定受試者踝部,右手握住其前足進(jìn)行“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)(由屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成),每分鐘15次～20次[2],持續(xù)1 min。②隨后研究者左手支托病人膝下,右手握住其足跟進(jìn)行被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)2次,適當(dāng)按摩下肢比目魚肌和腓腸肌后放平肢體,持續(xù)時(shí)間1 min。

1.2.2.2 B組 術(shù)前麻醉穿刺完成后,將病人下肢抬高45°,使用醫(yī)用彈力繃帶將雙下肢自足踝螺旋纏繞至大腿中上部[3],其松緊度以繃帶下可容納1指尖為度。然后放置截石位進(jìn)行手術(shù),彈力繃帶一直持續(xù)包扎至術(shù)后放平雙下肢5 min后撤除。

1.2.2.3 C組 術(shù)前、術(shù)后未實(shí)施任何干預(yù)措施。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄3組病人手術(shù)結(jié)束后放平下肢前(t1)、放平一側(cè)下肢(t2)、放平雙下肢即刻(t3)、放平雙下肢 1 min(t4)、3 min(t5)、5 min(t6)時(shí)的血壓、心率。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,組內(nèi)改變體位前后各指標(biāo)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,組間同一時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析和LSD多重比較。

2 結(jié)果

2.1 3組放平下肢后各時(shí)間點(diǎn)收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率的變化情況及與放平下肢前的比較 C組收縮壓、平均動(dòng)脈壓自放平一側(cè)下肢后,開始顯著下降,放平雙下肢即刻降至最低點(diǎn);A組和B組收縮壓、平均動(dòng)脈壓變化趨勢(shì)相似,降幅明顯小于C組,血壓波動(dòng)較平穩(wěn)(見圖1、圖2)。而當(dāng)3組病人放平下肢后心率變化一致,均呈上升趨勢(shì)(見圖3)。

經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,A組和B組放平下肢后收縮壓、平均動(dòng)脈壓與放平下肢前比較無明顯變化(P>0.05),心率增快(P<0.05),C組收縮壓、平均動(dòng)脈壓明顯下降,心率增快,與放平下肢前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 3組放平下肢不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓變化趨勢(shì)

圖2 3組放平下肢不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓變化趨勢(shì)

圖3 3組放平下肢不同時(shí)間點(diǎn)心率變化趨勢(shì)

2.2 3組放平下肢不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、平均動(dòng)脈壓比較 3組間收縮壓、平均動(dòng)脈壓降幅差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),進(jìn)一步采用LSD多重比較,結(jié)果顯示A組與B組兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A組與C組、B組與C組兩兩比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),C組收縮壓、平均動(dòng)脈壓降幅明顯大于其他兩組。見表1、表2。

表1 3組放平下肢不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、平均動(dòng)脈壓比較 mmHg

表2 3組放平下肢不同時(shí)間點(diǎn)與放平下肢前收縮壓、平均動(dòng)脈壓差值比較 mmHg

3 討論

3.1 有效預(yù)防老年病人截石位體位改變性低血壓的重要性 體位改變可影響體內(nèi)靜水壓差,靜脈受體位影響的變化程度是動(dòng)脈的20倍[4]。因此,隨著體位的改變,血液分布和靜脈回流也有所改變。截石位擺放時(shí)是將雙下肢抬高于心臟平面,腳部壓力明顯降低,加之麻醉后交感神經(jīng)阻滯、血管充分?jǐn)U張,導(dǎo)致下肢回心血量明顯增加,產(chǎn)生“自發(fā)的容量波動(dòng)”,血壓升高。當(dāng)截石位固定較長(zhǎng)時(shí)間后,下肢與軀干中心區(qū)之間的“自發(fā)容量波動(dòng)”趨于靜止或消失,從而使截石位期間軀干的血液流向雙下肢相對(duì)減少。而手術(shù)結(jié)束時(shí)當(dāng)截石位改變?yōu)槠脚P位的瞬間雙下肢與軀干的靜水壓消失,則“自發(fā)的容量波動(dòng)”重新啟動(dòng),即引起軀干中心區(qū)血流迅速向雙下肢分流,出現(xiàn)血壓驟降。

由于高齡和麻醉,病人呼吸動(dòng)作、骨骼肌張力、心肌收縮力及血管收縮等代償機(jī)制均被抑制或削弱,循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血液幾乎完全被體位改變所支配。術(shù)后將抬高的下肢突然放平時(shí),循環(huán)血量可驟減,血壓明顯下降,輕者出現(xiàn)心悸、呼吸加快、出冷汗;重者可導(dǎo)致暈厥、頑固性低血壓、甚至低血容量性休克。對(duì)合并心血管疾病的老年病人,由于回心血量減少,可誘發(fā)心律失常、心肌缺血等而導(dǎo)致猝死。因此,如何有效預(yù)防老年病人截石位體位改變性低血壓,保護(hù)老年病人術(shù)后安全是臨床護(hù)士多年探討的課題。

3.2 兩種不同護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防血壓下降的效果分析 本研究采用兩種不同護(hù)理措施對(duì)老年截石位手術(shù)病人進(jìn)行干預(yù),分別與對(duì)照組比較,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析兩種護(hù)理措施的機(jī)制:①實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的原理是依靠比目魚肌與腓腸肌的舒縮將淤滯在靜脈或靜脈竇的血液泵出,促進(jìn)血液向心流動(dòng)[5],同時(shí)促進(jìn)肌張力恢復(fù)和改善局部血液循環(huán),避免因肢體放平時(shí)大量血液移向下肢造成有效循環(huán)血量銳減而出現(xiàn)急性循環(huán)虛脫[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道,被動(dòng)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)可使股靜脈血流峰速度增加31.3%,平均速度增加33.9%[2],且下肢被動(dòng)活動(dòng)2 min時(shí)股靜脈血流速度較活動(dòng)前明顯增加[5],對(duì)心率、血壓無影響,也不引起手術(shù)創(chuàng)面的活動(dòng)出血。本研究的結(jié)果顯示,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組放腿前后血壓未見明顯下降,趨勢(shì)平穩(wěn)。因此,實(shí)施下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能很好地預(yù)防放腿后血壓的下降,維持生命體征的平穩(wěn),這一假設(shè)得到驗(yàn)證。同時(shí)老年手術(shù)病人是發(fā)生血栓的高危人群,術(shù)后早期實(shí)施被動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng),可預(yù)防截石位術(shù)后肢體麻木、血栓形成,有利于康復(fù)。②纏繞醫(yī)用彈力繃帶的作用原理:給予下肢一定的外部壓力,減少靜脈橫截面積,降低靜脈擴(kuò)張[7],同時(shí)收縮小腿肌肉對(duì)血管腔的加壓,加快血流速度,減少或驅(qū)走靜脈血在肢體遠(yuǎn)端的淤滯和積聚而改善靜脈充血,以達(dá)到穩(wěn)定血壓的作用。本研究結(jié)果顯示,彈力繃帶組放腿前后血壓平穩(wěn),無明顯變化,這與李華萍等[8]研究的結(jié)果相符。同時(shí),彈力繃帶的包扎可避免老年病人下肢受涼,起到了保暖的作用,防止冷刺激引起靜脈痙攣,預(yù)防血栓的形成。

在觀察中,發(fā)現(xiàn)3組病人放平下肢后心率均出現(xiàn)了代償性增快,與放腿前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因是由于回心血量減少,心輸出量降低,從而直接影響主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器反射,反射性地興奮交感神經(jīng)從而增加血管阻力,心率增快,血壓得以維持。但對(duì)照組代償能力不足以糾正血容量的相對(duì)不足,出現(xiàn)明顯血壓下降。

綜上所述,減輕老年截石位手術(shù)病人血壓的波動(dòng)是非常必要的,且在手術(shù)中低血壓的發(fā)生應(yīng)該預(yù)防重于治療,其中促進(jìn)下肢靜脈血液回流是可以通過護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)的,實(shí)施下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和應(yīng)用醫(yī)用彈力繃帶均能有效減少截石位放腿后的血壓下降,保障圍術(shù)期安全,且方便、簡(jiǎn)單、不增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有利于康復(fù)。

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(本文編輯 孫玉梅)

Wang Fang,Zheng Jun,Su Lanruo
(Chinese Medical University,Liaoning 110001 China)

Objective:To probe into the influence of carrying out different nursing intervention measures for elderly patients on their blood pressure and heart rate after undergoing lithotomy position operation in flat lower limb.Methods:A total of 90 elderly patients accepted transurethral resection of prostate(T UPR)were selected and randomly divided into passive exercise group(group A),elastic bandage group(group B)and control group(group C)30 cases each.After operation,all patients were kept single leg slowly in flat,among which,patients of group A were carried out passive lower limb motion.Patients of group B were applied medical elastic bandage.And patients of group C did not carried out any nursing interventions.Then blood pressure and heart rate of all three group patients were recorded right after completing their operation(in lithotomy position),flat single side of the lower limbs,right after flating lower bilateral limbs,1 min,3 min,and 5 min after flating their bilateral lower limbs respectively.Results:Patients of both group A and group B had maintained their blood pressure stable.There were no statistical significant changes in terms of the systolic(SBP)and mean arterial pressure(MAP)between before and after their body position changes(P>0.05).However,both SBP and MAP of patients in control group decreased significantly.Compared with before body position changes and patients of group A and group B,both SBP and MAP of Group C cases were significantly decreased(P<0.05).However,the heart rate of all 3 group patients had increased(P<0.05).Conclusion:Implementation of two nursing interventions including lower limb passive movement and medical elastic bandage can lower blood pressure levels and fluctuations for the elderly patients undergoing lithotomy position.It has some practical significance for preventing hypotension due to body position changes for elderly patients after undergoing lithotomy position operation and ensuring perioperative safety of patients to a certain degree.

elderly patients;transurethral resection of prostate;lithotomy position;body position changes;blood pressure;heart rate;nursing

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.22.005

1009-6493(2010)8A-1984-03

王方(1982—),女,安徽省合肥人,護(hù)士,研究生在讀,從事護(hù)理管理研究,學(xué)習(xí)單位:110001,中國醫(yī)科大學(xué);鄭君、蘇蘭若(通訊作者)工作單位:110001,中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

2010-03-04;

2010-07-21)