闌尾炎并發穿孔手術治療32例臨床分析

王鐵斌

(吉林省四平市中心醫院 吉林四平 136000)

腹腔鏡下手術具有創傷小、視野清楚、并發癥少以及恢復快等優點,已經廣泛應用于外科手術。自Semm[1]在1983年首次報道腹腔鏡闌尾切除(laparoscopic appendectomy,LA)以來,腹腔鏡闌尾切除便迅速開展起來。由于闌尾炎并發穿孔多易發生切口及腹腔內感染,因此外科醫生多十分謹慎,多采用傳統的開腹手術。我院直2008年4月至2009年7月對32例闌尾炎并發穿孔患者行闌尾炎手術治療,其中腹腔鏡切除術組(LA組)16例,開腹闌尾切除術組(OA組)16例，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共32例,分為2組:腹腔鏡組(LA組)16例,男10例,女6例,年齡12～34歲,平均年齡21.4歲。腹痛發作至手術時間8～38h,平均26.2h。開腹組（OA組)16例,男11例,女5例,年齡10～40歲,平均年齡23.1歲。腹痛發作至手術時間6～42h,平均23.4h。2組患者均有移動性右下腹痛或右下腹痛病史;腹部查體下腹部壓痛、反跳痛;白細胞總數均＞10×109/L,B超檢查排除輸尿管結石、卵巢疾患等,可見腹腔積液,部分患者可見腫大闌尾影。

1.2 手術方法

(1)OA組:采用全麻氣管插管,傳統麥斯切口,常規處理闌尾系膜,闌尾殘端包埋,術后沖洗腹腔,如果腹腔污染較重,則放引流管于盆腔底部。

(2)LA組:采用全麻氣管插管,頭低足高左30～60°側臥位,采用三孔法。臍上緣做一長約10mm弧形切口置套管,CO2人工氣腹,氣腹壓力控制在5～12mmHg,置入腹腔鏡,監視器下分別于右鎖骨中線與臍上2cm交界處和臍與左髂前上棘連線中點各做0.5cm切口,置入套管,分別作為主操作孔和輔助孔,用腹腔鏡探查。經探查證實,32例患者均為穿孔性闌尾炎并發腹膜炎。首先吸凈膿液,找到闌尾后,用超聲刀分離闌尾周圍粘連組織,離斷闌尾系膜至闌尾根部。在近盲腸端置2枚鈦夾;闌尾根部壞疽穿孔,先切除闌尾,清除壞疽失活組織,然后荷包、間斷縫合闌尾殘端處盲腸壁,并用醫用生物蛋白膠覆蓋殘端,防止縫線脫落。切除闌尾后于臍旁套管內用取物袋取出切下的闌尾,操作過程應該避免闌尾與切口接觸,防止術后發生切口感染。用溫無菌生理鹽水、甲硝唑、低分子右旋糖酐徹底清洗腹腔,檢查有無活動性滲血,常規留置腹腔引流管,消除氣腹。術后常規應用抗生素5～7d。

1.3 觀察指標

(1)手術時間:從切皮到切口縫合完畢的時間;(2)術后禁食時間:從術畢到第1次進食的時間;(3)下床活動時間:從術畢到第1次下床活動;(4)止痛藥使用率;(5)切口感染率;(6)住院天數;(7)患者對切口美觀的滿意度。

1.4 統計學分析

采用SPSS 10.0版統計軟件分析,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般資料比較

2組患者一般資料無統計學差異。

2.2 2組患者術后觀察項目比較

2組病人均手術順利,術后無腹腔感染。LA組未發生術中轉開腹。LA組手術時間、術后下床活動和術后傷口感染率與OA組相比沒有統計學差異,在術后禁食時間、住院天數、止痛藥使用率上明顯少于OA組,且差異有統計學意義,在患者對切口滿意度上LA組為100%高于OA組的68.7%,有統計學差異。2組術后觀察項目比較見表1。

3 討論

在LA開展初期,由于技術不完善,設備不支持,壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔曾是禁忌證[2],但隨著腹腔鏡手術經驗不斷積累,設備不斷改進,闌尾炎并發穿空已逐漸成為腹腔鏡下切除手術適應證,而且已取得較好療效。

表1 2組術后觀察項目比較

3.1 LA治療闌尾炎并發穿孔的優點

(1)創傷小:由于腹腔鏡下視野清楚,能夠準確快速的找闌尾的位置,減少對腸斷的機械性損傷,特別是對異位闌尾更有優勢。OA組患者有1例異位闌尾,傳統切口尋找闌尾困難,最后擴大切口才順利完成手術。除此之外,LA切口小,術后切口痛的發生率低,OA組有56.2%的患者術后要求用鎮痛藥,而LA組只有18.7%。(2)減少術后并發癥:腹腔鏡克服開腹手術切口暴露的局限性,使術者能在腹腔鏡直視下徹底沖洗、吸凈腹腔內膿液,因此能有效的減少術后腹腔殘余膿腫、腸梗阻的形成了[3]。(3)術后恢復快:由于LA手術減少了對正常腸管的機械性的損傷,并且切口小,術后患者禁食時間、下床活動時間和住院天數都明顯短于OA組,且有統計學意義。這說明LA更有利于患者術后的恢復。(4)切口美觀:LA組患者對于切口的滿意度遠遠大于OA組,100%∶68.7%。腹腔鏡的小切口,術后基本沒有明顯的傷痕,一定程度上減少了患者對手術的抵抗。(5)較少誤診:腹腔鏡下能清楚的看到整個腹腔的情況,能夠及時的發現易與闌尾炎相混淆的疾病,如胃穿孔、盆腔炎等。并可以及時的予以治療,免除患者再次手術的痛苦。

3.2 限制LA發展的因素

(1)手術時間長:由于在LA開展的初期,手術時間明顯長于傳統的OA,但是隨著技術的不斷發展,操作的不斷熟練,器械的不斷完善,LA的手術時間已經接近于傳統的OA。本次試驗LA組用時略高于OA組,但是差距并無統計學意義。(2)有轉為開腹的風險:對于術中大出血、局部粘連嚴重的患者,在腹腔鏡下操作有一定的難度,可能要轉為開腹才能完成手術。(3)費用較高:LA的手術費用要明顯高于傳統OA的費用,但是LA術后恢復較快,抗生素應用少,住院時間短,一定程度上減少了手術造成的高費用。

綜合上所述,2組相比較,LA具有創傷小、恢復快、并發癥少、住院時間短、術后鎮痛好、病人滿意度高等優點,而且手術時間和切口感染上差異無顯著性。隨著手術方法的改進、操作技術的提高、器械的功能的完善,LA將成為治療穿孔性闌尾炎的主要手段之一。

[1]Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15:59～64.

[2]Sauerland S,Lefering R,Neugebauer EA. Lapparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis Cochtane Database Syst Rev[J].2002,26:1485～1488.

[3]戎禎祥,劇永樂,陳小伍,等.穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開腹手術的療效對比分析[J].中國實用外科雜志,2004,24(9):560～561.