老年病人股骨頭置換術(shù)的麻醉體會(huì)

駱立冬

(黑龍江省林口縣人民醫(yī)院麻醉科 黑龍江林口 157600)

老年病人的麻醉一直是臨床麻醉關(guān)注的焦點(diǎn),尤其在股骨頭置換術(shù)中由于血管結(jié)構(gòu)的改變,代謝紊亂,手術(shù)刺激可致血管活性物質(zhì)生成,骨水泥單體的釋放,易誘發(fā)血栓形成和心腦血管意外[1]。由于老年人生理退變,循環(huán)系統(tǒng)的代償能力下降,當(dāng)體位改變或麻醉引起回心血量下降時(shí),通過交感反射升高心率的代償能力降低,已引起血壓下降甚至嚴(yán)重的呼吸抑制[2]。我院對行股骨頭置換術(shù)的老年病人采用輕比重布比卡因單側(cè)腰硬聯(lián)合麻醉,通過觀察體會(huì),現(xiàn)將其可行性報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院近5年來共進(jìn)行股骨頭置換術(shù)的老年病人213例,其中37例病人采用0.375%輕比重布比卡因單側(cè)腰硬聯(lián)合麻醉,年齡73～95歲,男21例,女16例,ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。

1.2 方法

所有病人麻醉前30min肌肉注射安定10mg,入手術(shù)室后建立靜脈通路,麻醉前輸注復(fù)方氯化鈉500mL。術(shù)中根據(jù)指標(biāo)及失血情況補(bǔ)充膠體或濃縮紅細(xì)胞.患側(cè)在上(在麻醉和手術(shù)期間該體位不變)采用針內(nèi)針法,選擇L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,腦脊液流出后注入0.375%布比卡因輕比重液3mL,速率0.1mL/s,硬膜外腔頭向置管3～5cm,給藥后5～10min,用針刺法測試患側(cè)阻滯平面若未達(dá)到T10硬外腔追加3mL2%的利多卡因達(dá)到T10后開始手術(shù),術(shù)中面罩給氧,監(jiān)測心電圖,脈搏血氧飽和度(SPO2),心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。術(shù)中根據(jù)心率和平均動(dòng)脈壓的變化進(jìn)行對癥處理。手術(shù)后30min,用針刺法分別測定病人雙下肢感覺阻滯平面,用改良Bromage評(píng)分法測定運(yùn)動(dòng)阻滯程度。術(shù)后行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛,采用0.175%的耐樂品混和0.4mg芬太尼共100mL持續(xù)輸注速率2mL/h。記錄術(shù)中發(fā)生低血壓和心動(dòng)過緩的例數(shù)以及術(shù)中和術(shù)后2d病人各種并發(fā)癥(寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、術(shù)后頭痛和心腦血管意外)的發(fā)生情況;記錄術(shù)中使用麻黃堿、阿托品、昂丹司瓊、以及氟芬合劑的例數(shù)。于術(shù)后1、2、10、18、24h對病人進(jìn)行視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)[3]。

表1 圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[例(%)]

表2 病人雙側(cè)麻醉效果及改良Bromage評(píng)分

表3 術(shù)后1～24hVAS評(píng)分

表4 術(shù)中輔助用藥的使用率[例(%)]

2 結(jié)果（表1，2，3，4）

3 討論

丁卡因和布比卡因是目前國內(nèi)常用于腰麻的局麻藥,而丁卡因用于腰麻可靠性差;布比卡因用于腰麻后阻滯平面高低與其劑量有關(guān),藥物在蛛網(wǎng)膜下腔的擴(kuò)散與其比重相關(guān)。雖然輕比重布比卡因麻醉效果不如重比重,但對循環(huán)的影響較輕。有研究認(rèn)為0.125%～0.5%的布比卡因都能用于腰麻中,但0.375%布比卡因輕比重液在患側(cè)向上的體位下實(shí)施單側(cè)腰硬聯(lián)合麻醉,主動(dòng)的將感覺阻滯平面控制在患側(cè)手術(shù)區(qū)域(T10以下),麻醉效果確切,能滿足手術(shù)要求。低血壓及心率有所降低,但在正常范圍內(nèi)[4]。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可改變股骨頭置換術(shù)老年病人血液流變學(xué)指標(biāo),其機(jī)制可能與術(shù)后鎮(zhèn)痛后血管擴(kuò)張,組織間液轉(zhuǎn)移至血管及術(shù)中血液稀釋有關(guān)。同時(shí)局麻藥可降解纖維蛋白原,使紅細(xì)胞聚集下降,明顯抑制血粘度上升[5]。通過對這些臨床病例的觀察,認(rèn)為輕比重布比卡因單側(cè)腰硬聯(lián)合麻醉除了具有單純腰麻的麻醉起效快,運(yùn)動(dòng)阻滯完善的優(yōu)點(diǎn)外,感覺阻滯平面更為局限,可固定在單側(cè)肢體,麻醉后不用改變體位,可避免因麻醉平面過廣而引起循環(huán),呼吸功能抑制,同時(shí)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛很好的改善了術(shù)后的血液流變學(xué),有效的抑制了血栓的形成,因而血液動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定,并發(fā)癥少。

總之,輕比重布比卡因單側(cè)腰硬聯(lián)合麻醉在老年人股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用具有臨床價(jià)值,希望能為大家提供參考。

[1]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,1998：558～559.

[2]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：852～861.

[3]李仲廉.臨床疼痛治療學(xué)[J].天津:科學(xué)技術(shù)出版社,1994：387.

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[5]嚴(yán)美娟,朱勝美,樓小侃.術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式對全髖置換術(shù)老年病人血液流變學(xué)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2005,25:375～376.