處女膜閉鎖致陰道大量積血超聲表現一例

王琦

(武鋼職工總醫院超聲診斷科 湖北武漢 430080)

患者 女,12歲。因周期性下腹墜脹痛1年,呈進行性加重且伴尿頻3個月就診于我院內科門診,門診醫生觸診發現其下腹正中壓痛,并可于壓痛處捫及約直徑10cm左右的包塊。詢問病史了解到該患者腹痛呈周期性,周期為1～2個月,且未來月經,考慮子宮、附件疾病可能性大。于是讓患者做子宮、附件的超聲檢查。超聲檢查：子宮稍大,宮壁回聲均勻,宮腔及宮頸管分離,內見范圍約5.0cm×2.1cm×1.1cm液性暗區,陰道壁明顯變薄,陰道呈圓柱狀擴張,大小約14.2cm×8.8cm×7.3cm,內呈低至無回聲區,由密集的點狀回聲及低回聲組成。見下面陰道及宮腔積血聲像圖。雙側附件區未見明顯異常回聲。盆腔未見明顯游離液性暗區。超聲提示：處女膜閉鎖,陰道大量積血,宮腔少量積血。后在婦產科檢查發現處女膜無開口、向外膨隆呈紫蘭色,做十字切口,切開處女膜后即有咖啡色陳舊性血液流出,呈膠凍樣,較黏稠,量多達500mL,術后患者腹痛癥狀消失。1周后復查子宮、附件超聲,子宮恢復正常大小,宮腔及陰道內液性暗區消失。由此證實超聲診斷處女膜閉鎖致陰道大量積血是正確的。

圖1 陰道及宮腔積血聲像圖

討論 女性外生殖器由生殖結節、尿道溝、尿道褶和生殖隆突組成,在胚胎的2個月開始分化,處女膜是陰道下極,女性的陰道部分起源于苗勒管,部分來自尿生殖竇。發育初期,其內腔呈閉鎖狀,如果尿生殖竇的陰道芽狀突起未被貫通,則可引起處女膜閉鎖。多數處女膜閉鎖在青春期前無任何癥狀,月經來潮后由于處女膜閉鎖導致經血無法排出而潴留于體內,在重力作用下以及子宮與陰道肌張力不同(陰道肌張力大、子宮肌張力小),每次月經來潮后經血自然向下沉積于陰道,隨經血量不斷增多,陰道內壓力漸漸增大后,經血便向上潴留于子宮腔或輸卵管內。少數病例經血可經輸卵管流至盆腔,患者會有盆腔炎的癥狀。聲像圖上均表現為液性暗區,其形態依據經血潴留的部位不同而異,陰道積血的液性暗區縱切呈圓柱狀,橫切呈圓形,上端與子宮腔內液性暗區相連。宮腔積血縱切呈橢圓形,橫切亦呈圓形。輸卵管經血潴留則表現為位于子宮后方或兩側的條狀或呈串珠樣液性暗區。盆腔積血多積存于雙側髂窩及陶氏腔內,多呈三角形。本例就是較典型的大量陰道積血、少量宮腔積血表現。

該病應與陰道閉鎖及先天性無陰道相鑒別,陰道閉鎖也可以引起陰道、子宮腔、輸卵管甚至盆腔經血潴留,聲像圖改變類似處女膜閉鎖,臨床表現也很相似,有時很難鑒別,主要依靠陰道下端積血的形態加以區別,處女膜閉鎖所致陰道積血形成的液性暗區下端呈圓柱狀,而陰道閉鎖液性暗區下端呈漏斗狀。本例就是典型的圓柱狀陰道積血。先天性無陰道者如子宮、附件發育正常,月經來潮后經血就會潴留于子宮腔,子宮的張力是有限的,所以臨床癥狀發生的要早些,聲像圖上僅表現宮腔積液,部分可引起輸卵管及盆腔積液,有典型的臨床表現及聲像圖表現鑒別并不難。

超聲診斷醫師在檢查該病時,除了依靠其典型的聲像圖表現外,詢問患者病史非常重要,典型的進行性加重的周期性下腹疼痛,且無月經史,兩者結合診斷準確性更大。處女膜閉鎖患者大部分首次就診的是外科、內科而非婦科,內外科醫師往往根據患者腹痛癥狀考慮為闌尾炎、腹痛待查等急腹癥,很多是得到超聲檢查結果時才明確診斷而轉入婦科治療。超聲檢查不但能明確有無經血潴留,還能觀察積血部位、范圍及程度,而且還能協助臨床排除普外科的某些急腹癥,直接為臨床醫師提供診斷和處置依據,具有重要的臨床意義。且超聲具有無創傷、無痛苦、可隨時重復檢查、圖像清晰直觀、經濟方便等諸多優點,是CT及MRI等檢查方法所不具備,故應將超聲作為本病首選的檢查方法。如圖1所示。