中西醫結合卒中單元與普通病房腦卒中并發癥、病死率及住院天數的比較研究1)

張青萍,劉 泰,蔡 倫,何乾超,劉永輝,陳 煒

腦卒中的高發病率、高致殘率、高病死率和高復發率是醫學界公認的,且有逐年增加的趨勢。中國是腦卒中高發的國家,給社會、家庭和患者本身造成了巨大的負擔。循證醫學提供的最佳證據表明中西醫結合卒中單元(SU)是對卒中治療最有肯定療效的方法。初步通過對中西醫結合卒中單元模式療效及衛生經濟學的研究分析表明其能有效地改善患者的神經功能和生活能力。本文對中西醫結合卒中單元與普通病房(general ward,GW)患者并發癥、病死率及住院天數進行比較,以進一步評價中西醫結合卒中單元。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年12月—2008年12月廣西中醫學院第一附屬醫院神經內科收治的腦梗死、腦出血患者288例。入選標準:年齡18歲～90歲;西醫診斷符合《中國腦血管病防治指南》腦梗死、腦出血診斷標準,中醫診斷符合《中醫內科學》中風相關標準;發病在急性期(2周以內)。排除標準:年齡＜18歲或＞90歲;蛛網膜下腔出血及短暫性腦缺血發作;臨床資料證實為腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病,代謝病所致的腦卒中;合并嚴重心、肺、肝、腎疾病以及納入病例自行退出的卒中患者。采用分層隨機分組設計的方法將入選的288例患者分為卒中單元組(SU組)和普通病房組(GW組)。兩組患者一般資料比較詳見表1。

表1 兩組基本資料的比較

1.2 干預措施 卒中單元組具備生命支持、中西醫藥物治療、中西醫肢體康復、語言訓練、心理治療、中西醫健康教育的功能。西醫藥物治療:參照衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》治療標準制定。中醫內科治療:參照《中醫內科學》中風相關治療標準制定。如果懷疑心源性腦卒中,請心臟科會診并給予抗凝治療。必要時患者進入重癥監護病房,對有指征的患者進行心電監護。中西醫康復師在患者入院后早期評估患者的損傷和殘疾情況,盡可能早期確認可以進行康復能力的時間,并按照康復計劃進行康復。康復內容包括:針對卒中后神經功能缺損狀況采取有針對性的康復措施。中醫康復方面針灸治療采用石學敏《針灸學》中“中風”針灸療法內容進行。語言訓練由專門的語言治療師首先進行評估后開始,同時配合一定的康復療法。對有心理障礙的患者進行測評、心理及藥物治療。對患者及家屬進行腦血管病知識培訓。分別由醫生、責任護士、康復師進行健康宣教,內容包括不良生活方式、發病危險因素、如何配合臨床治療、出院后注意事項等。普通病房治療方法:患者采用傳統神經內科病房的治療方法。

1.3 觀察指標 主要指標:住院并發癥、病死率、住院天數;次要指標:年齡、性別、有無神志障礙、卒中類型、發病時間。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件進行分析,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組病死率比較 SU組病死率為4.17%,GW組病死率為11.11%,兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.92,P＜0.05),說明卒中單元組能降低患者的病死率。SU組中死亡的6例患者中有4例死于肺部感染引起的呼吸循環衰竭,2例死于顱高壓。GW組中死亡的16例患者中有8例死于肺部感染引起的呼吸循環衰竭,3例死于顱高壓,2例死于上消化道出血,3例死于肺部感染后并發的急性左心衰。

2.2 兩組并發癥情況 SU組并發癥:吞咽困難8例,吞咽困難合并肺部感染 4例,肺部感染 4例,卒中后抑郁6例,卒中后焦慮2例,肩手綜合征3例,尿失禁6例,顱高壓5例,下肢深靜脈血栓形成2例,尿潴留3例,尿路感染3例,頑固性呃逆1例,上消化道出血1例。GW組并發癥:吞咽困難4例,吞咽困難合并肺部感染12例,肺部感染7例,卒中后抑郁16例,卒中后焦慮9例,肩手綜合征8例,尿失禁4例,顱高壓6例,下肢深靜脈血栓形成7例,尿潴留3例,尿路感染7例,頑固性呃逆2例,上消化道出血3例,吞咽困難合并肺部感染合并急性左心衰3例。SU組并發癥發生例數為50例(34.72%);普通病房組并發癥發生例數為96例(66.67%)。兩組發生率比較差異有統計學意義(χ2=29.40,P＜0.01)。

2.3 兩組住院天數比較 兩組死亡人數為非正常出院,所以死亡患者除外。SU組患者住院天數較GW組顯著縮短(t=-5.90,P＜0.01,95%CI-12.77～-6.27)。詳見表2。

表2 兩組住院時間比較(±s) d

表2 兩組住院時間比較(±s) d

組別 n 住院時間SU 組 138 18.42±4.63 GW組 128 27.95±6.30 P＜0.01

3 討 論

循證醫學研究結果提示:卒中最有效的治療手段分別是卒中單元(OR=0.71)、溶栓治療(OR=0.83)、抗血小板治療(OR=0.95)和抗凝治療(OR=0.99)[1]。卒中單元引入我國時間不久,而關于中醫醫院建立中西醫結合卒中單元的探索也在進行中[2]。如何按照系統科學原理構建中西醫結合卒中單元以及評價其療效也是所要解決的問題。本研究表明中西醫結合卒中單元能夠降低急性卒中者病死率,主要因為死亡的患者都死于卒中后相關的并發癥,感染是主要的殺手。從兩組的并發癥比較來看①卒中單元組各并發癥發生率降低;②吞咽困難與肺部感染常合并出現,這也證實了“肺部感染是誤吸的常見后果”[3],非卒中單元中肺部感染發生率高與誤吸及缺乏加強護理有關;③卒中單元中多見卒中相關疾病如吞咽困難、肩手綜合征等;多見嚴重或潛在威脅生命的并發癥如尿道問題、肺部感染、急性左心衰等。分析其原因:①由于卒中單元所有工作人員都經過統一的培訓,有固定的卒中單元查房模式,還包括住院期間的多學科評價以及卒中小組會,有先進的監護室。這些都是普通病房所不具備的,這使得在卒中單元能夠更快識別導致卒中后并發癥的危險因素,能夠更快識別和診斷卒中后并發癥;②在卒中單元中有專門通過培訓的護理人員,采取統一的護理路徑,良好的加強護理能夠使卒中單元里的并發癥顯著減少;③健康教育是卒中單元的重要功能。健康教育是通過有計劃、有組織、有系統的教育活動,促使人們自愿地采取有利于健康的行為,消除或減少危險因素,降低發病率、傷殘率和病死率,提高生活質量和生命質量,并對教育后果做出評價的一門科學;④卒中單元的工作方式是團隊工作。所謂團隊是指一些人,他們朝著同一工作目標走,互補不足,大家相輔相成,共同進退[3]。這樣使得卒中單元中的協調性趨于完美;⑤卒中單元中具有心理支持治療,能夠及時發現有卒中后心境障礙的患者,并且能夠有針對性地治療,減少卒中后患者心理問題的產生;⑥卒中單元中具有健康教育計劃,能夠使患者認識到自己的疾病和預后,能夠一定程度上解除患者的疑惑,使卒中后焦慮的發生率下降;⑦卒中單元中具有社會工作者,而卒中單元中的工作人員也能夠為患者尋求家庭支持和社會支持,家庭和社會支持是PSD發生的非特異性因素[4]。“卒中單元之所以能有效降低病死率,就是因為在預防、發現、治療并發癥方面的改進,對并發癥的自然病程有重要影響,是有效治療的促進因素。普通卒中相關并發癥的操作規程能促進較輕并發癥的早期發現、適當治療,預防較重的或潛在危及生命的并發癥[3]。在住院時間方面,中西醫結合卒中單元患者平均住院時間縮短,考慮有幾個方面原因:卒中單元采用中西醫結合的規范化的整體治療模式使得療效迅速,從而縮短住院時間;卒中單元并發癥顯著降低,從而縮短住院時間。

本研究表明中西醫結合卒中單元能夠減少卒中后并發癥的發生,特別是感染相關的并發癥,從而能夠降低卒中患者病死率和減少卒中患者的住院天數。中西醫結合卒中單元是治療腦血管的有效治療方式。

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