急性冠脈綜合征患者高敏C-反應蛋白水平及阿托伐他汀的干預作用

李濤濤,陳小平

急性冠脈綜合征(ACS)臨床表現為不穩定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死,約占冠心病的30%以上。近年來ACS越來越被人們認為是一種炎性疾病,炎性因子高敏C反應蛋白(hs-CRP)與ACS嚴重程度和預后的關系日益受到了關注。本研究旨在揭示hs-CRP水平與冠脈病變嚴重程度的關系及不同劑量阿托伐他汀的干預作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年8月—2008年11月在太原市中心醫院住院并行冠脈造影的男性患者76例。對照組為冠脈造影完全正常,未見狹窄或者斑塊;ACS組,冠狀動脈造影顯示左冠脈主干、前降支(含主要對角支)、回旋支、右冠脈中至少1支血管狹窄程度≥50%,左主干病變按兩支病變對待。對照組16例,年齡52.36歲±6.51歲;單支病變組21例,年齡56.55歲±7.24歲;雙支病變組23例,年齡58.05歲±9.59歲;三支病變組16例,年齡59.85歲±9.56歲。ACS組由一名主任醫師根據病史、癥狀、體征、心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白分為不穩定型心絞痛組(UAP)30例,年齡59.43歲±8.54歲;急性心肌梗死組(AM I)30例,年齡56.90歲±8.34歲。各組間年齡無明顯差別。將60例ACS患者隨機分為兩組,大劑量組與在常規治療的基礎上加用阿托伐他汀40 mg,每晚1次;小劑量組在常規治療的基礎上加用阿托伐他汀20 mg,每晚1次。排除糖尿病、甲狀腺疾病、炎癥性疾病、免疫性疾病、腫瘤性疾病和肝腎疾病。

1.2 檢測方法 所有患者在入院時早晨空腹12 h以上抽血,并在服用阿托伐他汀1月、2月、3月時檢測hs-CRP。采用乳膠比濁法,試劑由美國Beckman-Coulter公司提供。所有患者在入院時、服藥3月后檢測肝功能。

1.3 統計學處理 運用SPSS 11.5統計軟件分析,計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用q檢驗。

2 結 果

2.1 hs-CRP與病變支數的關系 hs-CRP水平隨病變支數的增多而增高,即:單支＜雙支＜三支,與對照組相比有統計學意義。對照組＜UA組＜AM I組,且組間比較有統計學意義。小劑量組1月時較治療前下降無統計學意義,從2月開始hs-CRP水平進行性下降,大劑量組從1月hs-CRP水平開始進行下降,與同時期相比,hs-CRP水平大劑量組下降更明顯,與小劑量組相比有統計學意義。詳見表1、表2、表3。

表1 hs-CRP水平與病變支數的關系(±s)

表1 hs-CRP水平與病變支數的關系(±s)

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表2 ACS組與對照組hs-CRP水平比較(±s)

表2 ACS組與對照組hs-CRP水平比較(±s)

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表3 不同劑量阿托伐他汀干預治療前后hs-CRP水平比較(±s)mg/L

表3 不同劑量阿托伐他汀干預治療前后hs-CRP水平比較(±s)mg/L

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2.2 安全性 小劑量組到3月時肝功能異常患者1例,大劑量組2例,兩組均有部分病例出現上腹部不適、腹脹、納差、輕度腹瀉等不良反應,其中小劑量組有3例,大劑量組有5例,均加用保胃制酸藥以后好轉。兩組患名均未見不可逆的嚴重不良反應。

3 討 論

炎癥因子在心血管疾病中的作用受到廣泛重視,研究發現,動脈粥樣硬化除了是脂質堆積的過程外,更是一個慢性炎癥過程,炎癥反應在ACS的發生、發展和最后斑塊表面破裂并發血栓形成的所有階段均扮演了主要角色。Libby等[1]證實血清中炎癥因子濃度的升高與粥樣斑塊不穩定密切相關。hs-CRP是炎癥的一種敏感性指標,它可預測ACS的發生、發展,判斷ACS的嚴重程度和預后[2]。

本研究發現,ACS患者組的血清hs-CRP水平明顯高于正常人群,對照組＜UA組＜AM I組,并且隨著病變支數的增加hs-CRP水平在升高,隨著hs-CRP的升高病變在加重。hs-CRP有直接的致AS作用[3]。hs-CRP可與脂肪蛋白結合,由經典途徑激活補體系統,后者可產生大量終末攻擊復合物和終末蛋白C3b-9,造成血管內膜損傷;hs-CRP可增加分子間黏附作用,促進單核細胞附著到內皮細胞表面;促進單核細胞遷入內皮,并加強對低密度脂蛋白的吞噬作用轉化為泡沫細胞;增強纖溶酶原激活抑制物的表達和活性,促進血栓形成。以上這些因素都促進斑塊形成并由穩定轉為不穩定狀態,hs-CRP高濃度的患者將來發生心肌梗死或心臟致死的危險性超過正常人的3倍[4]。

他汀類藥物是3-羥基-3-甲基戊二酸單酰COA還原酶抑制劑,他汀類藥物在臨床的應用尤其是在ACS中的應用開辟了冠心病治療的新時代,被稱為“他汀革命”,不僅僅是它的降脂作用,還有其抗炎、改善內皮功能、抗氧化、穩定斑塊及減緩動脈粥樣硬化進程的作用。他汀類藥物可抑制核因子κB在巨噬細胞和血管平滑肌細胞中的活化,消除巨噬細胞的浸潤,降低新生內膜、中膜炎性介質和炎性細胞因子的水平,減輕斑塊的炎癥反應[5]。實驗結果表明,他汀類藥物可降低血清C-反應蛋白等炎癥指標,且降低冠狀動脈事件最多的得益者是炎癥指標最高的人群[6]。使用小劑量阿托伐他汀,從2個月后hs-CRP才有統計學意義,但應用大劑量從1月時hs-CRP即開始下降(P＜0.05),并且與同時期相比,大劑量組hs-CRP下降更明顯,說明阿托伐他汀(40 mg/d)可使ACS患者獲得更多的益處。本文所研究的藥物劑量對所有病例沒有產生不可逆的嚴重不良反應。可見阿托伐他汀能安全、有效地降低ACS患者血清hs-CRP水平。盡管炎癥反應在動脈粥樣硬化中的內在機制未完全明了,但hs-CRP的異常增加間接說明了動脈硬化的病理過程中hs-CRP的參與,由于hs-CRP的特異性較差,尚不能在ACS患者中常規開展檢查已確定病變嚴重程度。本試驗觀察例數偏少,未觀察膽固醇過低是否帶來其他副反應,進一步結論尚需大規模前瞻性臨床隨機對照研究提供更多的證據。

[1] Libby P,Ridker PM,M aseri A.Inflamm ation and atherosis[J].Circulation,2002,105(1):1135-1143.

[2] 楊勝利,何作云,何秉賢.C-反應蛋白和急性冠脈綜合征[J].中國急救醫學,2003,23(9):641-642.

[3] 榮愛國,馮素萍,李曉英.高敏C反應蛋白在急性冠脈綜合征中的臨床意義及其與血脂心肌酶的相關性研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2008,6(2):145-146.

[4] 賈揚地,張其根.血清超敏C-反應蛋白水平與心腦血管疾病關系探討[J].蚌埠醫學院學報,2003,28(5):453-454.

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[6] Ridker PM,RifaiN,C learfield M,et al.Measu rement of C-reactive protein for the targeting of statin therapy in the primary prevention of acute coronary events[J].N Engl JMed,2001,344:1959-1965.