雙氣囊小腸鏡對(duì)不明原因消化道出血病因的診斷

顏紅梅,付唆林,葉華曦,劉 蔚,陳江琴,尚紅衛(wèi)

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2007級(jí),南昌330006;b.第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,南昌330008)

消化道出血是臨床上的常見病,多數(shù)可以通過胃鏡和腸鏡明確病因。不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)指常規(guī)的胃鏡和腸鏡等檢查不能發(fā)現(xiàn)病灶而持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的消化道出血。小腸出血約占整個(gè)消化道出血的3%～5%[1],一般常由小腸疾病引起,包括小腸糜爛、潰瘍、血管疾病、腫瘤、寄生蟲病等。過去對(duì)OGIB缺乏特異性的檢查手段,主要依靠選擇性血管造影、小腸鋇劑檢查,但總體診斷率很低。近年來發(fā)展的雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy,DBE)技術(shù),提高了OGIB診斷率。本文通過采用DEB技術(shù)對(duì) 31例OGIB患者的檢查結(jié)果,分析DBE檢查的安全性及對(duì)病因的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2009年7月南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的 OGIB患者 31例,男22例,女9例;年齡17～71歲,平均44歲。在接受DBE檢查前均經(jīng)過胃鏡、腸鏡、B超等檢查均未發(fā)現(xiàn)病因;有9例行CT檢查,其中2例發(fā)現(xiàn)出血病灶(22.2%);14例行膠囊內(nèi)鏡檢查,其中 6例發(fā)現(xiàn)出血病灶(42.9%);6例行小腸鋇劑檢查,其中3例發(fā)現(xiàn)出血病灶(50.0%)。所有患者均行DBE檢查。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

經(jīng)口檢查者和胃鏡檢查相同,禁食12 h;經(jīng)肛檢查者和腸鏡檢查相同,前晚20:00時(shí)口服硫酸鎂50 g,30 min后服溫水2 000 mL清潔腸道,檢查前1 d流質(zhì)飲食。進(jìn)鏡方式根據(jù)癥狀選擇,解黑便者選擇經(jīng)口進(jìn)鏡,暗紅色血便者選擇經(jīng)肛進(jìn)鏡,一側(cè)進(jìn)鏡未發(fā)現(xiàn)病灶者可擇日行另一側(cè)進(jìn)鏡檢查。

1.2.2 檢查方法

本組患者均在靜脈全身麻醉下進(jìn)行檢查,麻醉用藥為丙泊酚和芬太尼,麻醉過程中給予全程心電監(jiān)護(hù)。檢查前先將20 mL橄欖油注入內(nèi)鏡和外套管之間,起潤滑作用。當(dāng)內(nèi)鏡前端進(jìn)入腸腔,繼續(xù)進(jìn)鏡困難時(shí),將內(nèi)鏡氣囊充氣,使內(nèi)鏡頭端不易滑動(dòng),然后將外套管沿鏡身滑入至150 cm,再把外套管氣囊充氣,使腸壁相對(duì)固定,緩慢拉鏡使腸道縮攏在外套管上,可縮短腸道。將內(nèi)鏡氣囊放氣后,可繼續(xù)進(jìn)鏡,反復(fù)上述過程,可使內(nèi)鏡不斷進(jìn)鏡,到達(dá)深部小腸。經(jīng)口進(jìn)鏡的深度以回腸中段為界;經(jīng)肛進(jìn)鏡的深度以空回腸交界區(qū)為界。當(dāng)內(nèi)鏡抵達(dá)相應(yīng)部位后,可用靛胭脂在黏膜下注射作為檢查標(biāo)志。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察DBE對(duì)OGIB的病因診斷率、不良反應(yīng)及并發(fā)癥等情況。

2 結(jié)果

2.1 OGIB病因診斷

31例患者行DBE檢查均獲成功,其中經(jīng)口檢查 20例,經(jīng)肛檢查 5例,經(jīng)口+經(jīng)肛6例。25例發(fā)現(xiàn)出血病灶,6例未發(fā)現(xiàn)出血灶,診斷率為80.6%,詳見表1。

表1 25例OGIB患者的病因診斷

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

31例患者中,經(jīng)口進(jìn)鏡者4例出現(xiàn)血氧飽和度輕度下降及咳嗽反應(yīng),發(fā)生率為12.9%,經(jīng)過加壓給氧及暫停操作后均能緩解癥狀;經(jīng)口進(jìn)鏡者術(shù)后15例患者有輕微咽喉痛,有2例出現(xiàn)腹脹及咳嗽,經(jīng)對(duì)癥支持治療后癥狀好轉(zhuǎn)。經(jīng)肛進(jìn)鏡者有個(gè)別出現(xiàn)輕微的腹脹、腹痛,經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失。31例患者中未出現(xiàn)出血、穿孔、麻痹性腸梗阻、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

多數(shù)消化道出血位于上消化道和結(jié)腸,可以通過胃鏡和腸鏡明確病因。小部分消化道出血通過常規(guī)的胃鏡和腸鏡檢查仍不能發(fā)現(xiàn)病灶,而出血持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作,稱作OGIB,一般常由小腸疾病引起,包括小腸糜爛、潰瘍、血管疾病及腫瘤等。在DBE問世之前,全小腸檢查是一個(gè)極其困難的問題[3],OGIB病因診斷也是個(gè)難題,既往主要依靠小腸鋇劑、血管造影等技術(shù),但總體診斷率不高。

膠囊內(nèi)鏡的出現(xiàn)使得OGIB的病因診斷大大提高,膠囊內(nèi)鏡的檢查范圍、病灶的整體診斷率和患者的耐受性都有明顯提高[4]。膠囊內(nèi)鏡主要依靠腸道蠕動(dòng),其前進(jìn)方式是跳躍性和不可控性,容易漏診。檢查時(shí)還可出現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡的滯留[5],要通過DBE取出滯留的膠囊內(nèi)鏡。無活檢、治療功能和操作的不可控性是膠囊內(nèi)鏡的主要技術(shù)缺陷[6]。

DBE可以根據(jù)消化道癥狀和其他的影像學(xué)資料選擇經(jīng)口和(或)經(jīng)肛方式完成全小腸的徹底、無盲區(qū)的檢查,并且可在內(nèi)鏡下進(jìn)行沖水、抽吸,使病變更容易觀察、診斷。DBE除了具有檢查范圍廣的優(yōu)勢(shì)外,還有直視下圖像清晰、操作可控制、能取病理活檢等特點(diǎn)。在本研究中,證實(shí)了小腸鋇劑、CT、膠囊內(nèi)鏡等檢查所發(fā)現(xiàn)的病變,同時(shí)還發(fā)現(xiàn)了部分上述檢查未發(fā)現(xiàn)的病變,行膠囊內(nèi)鏡檢查的患者中有1例小腸潰瘍、1例小腸息肉漏診,這2例行DBE檢查時(shí)被檢出。31例OGIB患者行DBE檢查,有25例(80.6%)發(fā)現(xiàn)出血灶,與May A.等[7-8]報(bào)道相似。31例 OGIB患者中以小腸寄生蟲病居多(5/31)16.1%,特別是鉤蟲病是農(nóng)村不明消化道出血的主要病因。本組中CT檢查2例發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤,通過DBE下行病理活檢,分別診斷為小腸腺癌和小腸間質(zhì)瘤,并且使用靛胭脂黏膜下注射,以作手術(shù)標(biāo)記。因此,DBE對(duì)OGIB的病因診斷顯著高于其他檢查方法。

DBE也可以在內(nèi)鏡下通過工作鉗道進(jìn)行相關(guān)的治療,如對(duì)出血量較少的病變最常用的治療方法是在DBE下氬氣凝固治療(argon plasma coagulation,APC),其次是電灼、黏膜下注射、止血鈦夾等止血,還可以進(jìn)行小息肉電切等。Crohn's病引起的小腸狹窄,可通過DBE進(jìn)行氣囊擴(kuò)張。本研究中有3例小腸活動(dòng)性出血在DBE下行鈦夾止血;1例行小腸息肉電切術(shù),治療后隨訪1年未再出血。

DBE鏡身長200 cm,檢查時(shí)間、操作時(shí)間長,在非麻醉狀態(tài)下經(jīng)口進(jìn)鏡患者耐受性差,因此患者的耐受性和操作的并發(fā)癥也是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。本研究中,所有患者均采用靜脈全身麻醉下行DBE檢查,經(jīng)口進(jìn)鏡者2例出現(xiàn)血氧飽和度下降及咳嗽,經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解,耐受性良好。因此可以認(rèn)為靜脈全身麻醉下行DBE檢查是安全、有效的檢查方法。DBE檢查的主要并發(fā)癥是出血、穿孔及麻痹性腸梗阻、腸系膜撕裂、胰腺炎等。國外有DBE操作相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道[9-10],Heine G.D.等[11]報(bào)道275例患者中有3例出現(xiàn)檢查后急性胰腺炎;May A.等[10]報(bào)道3例大于3 cm的息肉切除后發(fā)生了穿孔。本組患者無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn),因此可以被看作是一項(xiàng)安全的檢查手段。

目前DBE對(duì)小腸疾病的診斷率高,且有活檢、治療等功能,但檢查時(shí)間長,費(fèi)用相對(duì)其他影像學(xué)檢查高,在非麻醉下患者耐受性差,因此綜合考慮各種檢查的優(yōu)、缺點(diǎn),選擇一項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)最適合的檢查技術(shù),使患者得到及時(shí)的診斷和治療。

[1] Orlandi M,Inauen W.Chronic gastrointestinal bleeding[J].T-her Umsch,2006,5(1):327-332.

[2] 付唆林,葉華曦,熊鋒寶,等.雙氣囊小腸鏡診斷小腸疾病的臨床應(yīng)用研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(9):952-955.

[3] T akayoshi S,Masashi M,Ichiro S,et al.Clinical utility of double-balloon enteroscopy for small intestinal bleeding[J].Dig Dis Sci,2007,52(8):1914-1918.

[4] Gupta R,Reddy D N.Capsule endoscopy:current status in obscure gastrointestinal bleeding[J].World J Gastrointerol,2007,13(34):4551-4553.

[5] Neuman H,Fry L C,Rickes S,et al.A double-balloon enteroscopy worth the money:endoscopic removal of a coin lodged in the small bowel[J].Dig Dis,2008,26(4):388-389.

[6] Lewis B S.How to read wireless capsule endoscopic images:tips of the trade[J].Gastrointest Endosc Clin N Am,2004,14(1):11-16.

[7] May A,Nachbar L,Ell C.Double-ballon enteroscopy(pushand-pull enteroscopy)of the small bowel:feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease[J].Gastrointest Endosc,2005,62(1):62-70.

[8] Di Caro S,May A,Heine D G,et al.The European experience with double-ballon enteroscopy:indications,methodology,safety,and clinical impact[J].Gastrointest Endosc,2005,62(4):545-550.

[9] Honda K,Mizutani T,Nakamura K,et al.Acute pancreatitis associated with peroral double-balloon enteroscopy:a case report.Wo rld[J].Gastroenterol,2006,12(11):1802-1804.

[10] May A,Nachbar L,Pohl J,et al.Endoscopic interwentions in the small bowel using double balloon enteroscopy:feasibility and linitations[J].Am J Gastroenterol,2007,102(3):527-535.

[11] Heine G D,Hadithi M,Groenen M J,et al.Double-balloon enteroscopy:indications,diagnostic yield,and complications in a series of 275 patients with suspected small-bowel disease[J].Endoscopy,2006,38(1):42-48.