沈仲理治療子宮肌瘤診治規律的研究*

須義貞 姚 靜 趙 莉 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院(上海 200437)

中醫辨證治療子宮肌瘤在臨床取得了較好的療效,上海市名老中醫沈仲理教授從 1978年開始潛心子宮肌瘤的中醫臨床治療研究,在治療該病上積累了豐富的經驗[1]。運用數據挖掘的方法,總結沈仲理教授對子宮肌瘤的診治規律,探索名老中醫經驗傳承的方法,為沒有機會接觸到名老中醫診療過程的醫務工作者提供可以借鑒的臨床經驗。

臨床資料 本研究收集上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院沈仲理特需門診自 2000年至 2007年的子宮肌瘤病例 64例,共 100診次,64例患者的年齡為 29～52歲 ,平均年齡為43.00± 3.77歲。其中肌壁間肌瘤 49例,漿膜下肌瘤11例,粘膜下肌瘤 4例。

診斷標準 參照《上海市中醫病證診療常規》(第2版)。有經行量多,經期延長,或伴腹脹腹痛,帶下異常等。婦科檢查宮體增大,形狀不規則,質硬。B超檢查有助于診斷。

研究方法 采用貝葉斯網絡和方劑智能分析程序,以原始病案為切入點,根據中醫理論的特色和兩種數據的挖掘特點,按照辨證論治的先后順序展開研究,其中貝葉斯網絡用于研究辯證規律,方劑智能分析程序用于分析用藥規律。

辨證部分 采用貝葉斯網絡分析癥狀-證素之間的關系。構建癥狀-證素雙層 QMR網絡,以證素作為上層隱節點,癥狀作為下層顯節點,處理方法如下。病例:64例共 100診次。證素:沈仲理教授根據多年中醫臨證經驗,將子宮肌瘤的臨床表現概括為腫塊、崩漏、腹痛、帶下四癥。符合中醫學“石瘕”范疇,歷代對于石瘕的辨證不外乎氣滯、血瘀、痰凝[3]。本研究的 3個證素在貝葉斯程序中取數字編號如下:1=氣滯,2=血瘀,3=痰濕。

癥狀:根據對原始病案的分析從60個癥狀體征中篩選出常見者 25個。在貝葉斯程序中取數字編號如下:1=月經先期,2=脘腹作脹,3=脘腹隱痛,4=舌紅,6=脈弦,8=便秘,9=口苦口干,10=舌苔膩,15=月經量多,16=月經夾有血塊,18=頭暈,22=苔黃,23=痛經,24=經行不暢,32=經期延長,33=經間期出血,34=帶下黃,35=脈濡,36=帶下量多,37=經期乳胸作脹,41=赤帶,44=月經后期,46=舌黯,53=經色黯。輸入過程中,設置刪除因子=0.15,得到癥狀-證素的貝葉斯網絡結構 DAG圖如圖 1所示:痛,6=脈弦,2=脘腹作脹,4=舌紅,10=舌苔膩,35=脈濡,15=月經量多,8=便秘。

論治部分 方劑智能分析程序(CPIAS)是運用中醫學知識作為推理規則介入中醫方劑進行量化分析的支持系統,該系統研發試驗過程中通過對實時記錄醫案、文獻醫案、經典方劑的測試與分析,結果表明對以上個案分析的吻合率達分別達 90%、97%、98%。[3]結合沈仲理教授經驗的文獻研究和貝葉斯網絡研究結果分類篩選病例,將原始病案依照表錄入方劑智能分析程序,批量處理數據,以圖表形式直觀列出對治療子宮肌瘤用藥的研究。沈仲理教授用藥在 14～20味之間,所以研究者將方劑智能分析程序相對藥量批量處理后色生成的前14味藥以圖表形式列出,表示該20味藥在相應分類下對方劑功效貢獻度最大。

氣滯型:本研究中,氣滯為主要證素的病例共有31診次,該型子宮肌瘤病例的所用藥物中,對方劑功效貢獻度最大的 14味中藥如下圖:

圖1 癥狀-證素的 DAG圖

血瘀型:本研究中,血瘀為主要證素的病例共有34診次,該型子宮肌瘤病例的所用藥物中,對方劑功效貢獻度最大的 14味中藥如下圖:

最后得到 3個證素的主要癥狀如下:

證素1=氣滯,主要癥狀:3=脘腹隱痛,1=月經先期,6=脈弦,2=脘腹作脹,4=舌紅,10=舌苔膩,8=便秘,15=月經量多,37=經期乳胸作脹。

證素2=血瘀,主要癥狀:1=月經先期,6=脈弦,3=脘腹隱痛,16=月經夾有血塊,15=月經量多,4=舌紅,2=脘腹作脹,23=痛經,35脈濡。

證素3=痰濕,主要癥狀:1=月經先期,3=脘腹隱

痰濕型:本研究中,血瘀為主要證素的病例共有35診次,該型子宮肌瘤病例的所用藥物中,對方劑功效貢獻度最大的 14味中藥如下圖:

研究結果 1辨證 通過貝葉斯網絡分析癥狀-證素之間的關系,得出三型的主要證候如表1,所示:

表1 主要癥候表

2 論治 將 64例 100診次的用藥輸入方劑智能分析程序,得出三型的主要藥物如表2所示:

表2 主要藥物表

討 論 數據挖掘數據挖掘是人工智能和數據庫技術交叉融合而興起的邊緣學科,將數據挖掘和中醫學兩種學科交叉,用于揭示中醫專家的辨證論治規律,探討名醫經驗傳承方法,具有十分廣闊的前景。貝葉斯網絡和方劑智能分析程序是其中引人注目的數據挖掘技術。將兩者用于中醫辨證論治模型的構建,可以有效處理其中的不確定信息,把具有整體性、動態性、復雜性、模糊性等特點的中醫辨證論治理論變成較易理解的圖形與數據,便于總結歸納辨證論治規律[4]。其符合中醫辨證論治的思維原則,其推理判斷結果與專家經驗有很高的吻合性。通過本次研究,進一步驗證了這一觀點。可以說,數據挖掘方法的應用是中醫自 19世紀初以來繼“廢醫存藥”思想、“回歸”思想、“中西醫結合”思想之后的第四條道路[5]。

沈仲理教授治療子宮肌瘤的診治規律注重正本清源,扶正以祛邪:子宮肌瘤的形成非一日之疾,治療子宮肌瘤難以立時收功,長期服用化瘀之品,難免損傷脾胃之氣。如若不顧脾胃之氣,使其運化無力,統血失司,從而使氣血瘀滯,痰濕阻滯之加重。因此,顧護脾胃之氣是取得消瘤成效的保證。研究結果顯示各型主要藥物中,均不乏和胃健脾之品,其中,氣滯型及痰濕型均以白術健脾化濕;血瘀型及痰濕型均以黃精和胃健脾;氣滯型另有黨參健脾益氣。在個案中,也常常加入山藥、竹茹、半夏、陳皮等健脾理氣之品以扶正。

擅用化瘀軟堅,立方側重清化:分析結果可知,脈弦、腹脹痛,以及月經先期、舌紅是三證相同的主要證候,而前二者為瘀證的重要表現,后二者為熱證的重要表現。由此可見在子宮肌瘤病例中,瘀、熱為比較常見的證素,沈仲理教授認為瘕病久,血結化燥 ,必致化熱化火傷津,耗傷氣血而致氣血愈加虛弱的各種變化,如再用溫化,必致血去過多,故沈教授一改治療瘕用溫散化瘀的常用治法,其立方側重于清化,擅以活血化瘀、清熱軟堅法。因此,在治療藥物中,都有三棱、莪術、丹參活血化瘀,半枝蓮、蚤休清熱解毒,恰對應解決了辨證之中瘀、熱二證常見的現象。除此五味藥之外,氣滯證另有雞血藤、川芎活血;血瘀證另有生地、花蕊石、五靈脂活血,蛇莓、鬼箭羽清熱;痰濕證另有生地活血,海藻、蛇莓、鬼箭羽清熱。可見沈仲理從辨證到論治,清熱化瘀之法貫穿始終。

消瘤注重漸消緩散:子宮肌瘤臨床多用化瘀軟堅法,而肌瘤往往臨床表現月經量多,因此,沈教授在治療子宮肌瘤時,提出了“止血不留瘀,化瘀不動血”的原則,從方劑智能分析軟件分析得出,沈老師消瘤幾乎不用蟲類藥,正是遵循了這一宗旨,他提出蟲類藥物雖破血逐瘀、散結消癥功效較佳,但均有破血通經、引起經量增多,亦即化瘀動血之弊。顯然和以經行崩沖、經期延長為主癥的子宮肌瘤大相徑庭。故沈教授治療子宮肌瘤采用了漸消緩散的治法。正因為子宮肌瘤的形成是一個長期的過程,如用猛劑急攻,則積未消而正已傷,若一味攻伐,易犯虛虛之戒,故用漸消緩散之品,使之軟堅散結而不傷正為上策。

[1] 須義貞.子宮肌瘤的診治 [J].岳陽醫家風采錄婦科名家沈仲理,2008:135.

[2] 劉曉峰.中醫處方智能分析系統的研究與實踐[J].中國中醫藥信息雜志,2007,14(10):97.

[3] 王 波,張 斌,魏偉杰,等.面向中醫規范的交互式數據挖掘框架 [J].世界科學技術-中醫藥現代化,2006,8(1):24-30.

[4] 曲 淼.貝葉斯網絡模型在中醫證候研究中的應用[J].中華中醫藥學刊 2008,26(7):1497.

[5] 王瑞祥.芻議中醫發展的第四條道路 [J].中醫藥信息,2007,24(1):6-7.

[6] 梁玉英,黃月華.軟堅散結沖劑治療子宮肌瘤 42例[J].陜西中醫,2006,27(6):677-678.