壓瘡預(yù)警管理項目設(shè)計及其實施

◆?蔣琪霞?劉云?劉亞紅?程秀紅?仲繼紅?祁靜?李曉華

壓瘡是一個突出的全球性健康問題，研究報告荷蘭綜合性醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院Ⅱ期以上壓瘡的每周發(fā)生率為2%～6%，每周現(xiàn)患率為12.8%～20.3%[1]，丹麥和德國ICU壓瘡發(fā)生率為3.8%～12.4%，現(xiàn)患率為4%～49%[2]。由于壓瘡多以并發(fā)癥出現(xiàn)，增加了醫(yī)療需求、治療難度和住院費用，甚至成為醫(yī)療糾紛和訴訟的來源[3]，因此衛(wèi)生管理部門和臨床專家強(qiáng)烈建議在臨床護(hù)理中需要識別壓瘡危險患者和啟動預(yù)防護(hù)理[3-6]。為了探討預(yù)警管理理念在壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用，我們于2007年5月至2009年4月以小組工作模式[7]在全院實施了壓瘡預(yù)警管理項目，取得了初步成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

我院于2004年9月成立傷口護(hù)理中心后，在壓瘡預(yù)防和處理研究中取得了明顯的成效[8-12]，如何將研究成果快速地在全院復(fù)制，惠及全院患者呢？受醫(yī)院黨委提出的“打破固有學(xué)科界限，以疾病為紐帶做大虛擬學(xué)科，從而促進(jìn)學(xué)科整體建設(shè)”的創(chuàng)新管理理念[13]啟發(fā)，2007年5月，我們以有編制的傷口護(hù)理中心[11-12]為實體，吸收全院壓瘡發(fā)生高危科室的護(hù)理骨干共同組成了傷口護(hù)理虛擬學(xué)組（以下簡稱傷口學(xué)組）[7]，以此為組織結(jié)構(gòu)，設(shè)計了壓瘡預(yù)警管理項目內(nèi)容并在全院實施，至2009年4月實施2年。第一年在全院探索實施此項目的可行性和方法，第二年在經(jīng)過1年實踐的基礎(chǔ)上改進(jìn)環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)。

1.2 方法

1.2.1 確立壓瘡預(yù)警管理目標(biāo)：以預(yù)警管理思想為理念，通過在全院實施壓瘡預(yù)警管理項目，力求全院護(hù)士按照“成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實踐指南”[14]更新知識和理念，提高預(yù)防壓瘡護(hù)理的知識水平和技能，從患者入院開始按照Braden計分表進(jìn)行壓瘡危險評估預(yù)測，按照不同危險程度執(zhí)行預(yù)防護(hù)理流程，提高預(yù)防措施的準(zhǔn)確率、規(guī)范性及有效性。

1.2.2 采取小組工作模式：挑選在壓瘡預(yù)防方面有經(jīng)驗的具有中級以上職稱的4名內(nèi)外科護(hù)士長分別擔(dān)任壓瘡發(fā)生調(diào)研組（簡稱調(diào)研組）、壓瘡干預(yù)指導(dǎo)組（簡稱干預(yù)指導(dǎo)組）、壓瘡知識培訓(xùn)組（簡稱培訓(xùn)組）和壓瘡學(xué)術(shù)交流組（簡稱學(xué)術(shù)組）4個功能小組組長[7]，按照內(nèi)外科兼顧，重癥病房和普通病房護(hù)士搭配的原則，將傷口護(hù)理中心的專業(yè)護(hù)士與全院壓瘡發(fā)生高危科室骨干護(hù)士共計22人調(diào)配至各小組。按照傷口專科護(hù)士培訓(xùn)方法[15]組織骨干在傷口護(hù)理中心輪訓(xùn)，每人1個月，經(jīng)過理論和實踐考核，成績合格后回到各科在臨床發(fā)揮指導(dǎo)和幫帶作用。

1.2.3 小組工作方法和流程：①每月1～6日干預(yù)指導(dǎo)組現(xiàn)場調(diào)研全院各科Braden計分表的使用數(shù)及準(zhǔn)確率，對計分表使用不規(guī)范、預(yù)防護(hù)理不正確的科室進(jìn)行幫帶、指導(dǎo)；②每月6～8日調(diào)研組完成全院住院患者總數(shù)、壓瘡發(fā)生率和現(xiàn)患率及減壓床墊使用情況的調(diào)研；③每月20日前培訓(xùn)組針對調(diào)研結(jié)果組織1次全院性壓瘡預(yù)測和預(yù)防的理論學(xué)習(xí)；④每月18～22日學(xué)術(shù)組收集各小組工作情況；⑤每月25日前匯總傷口學(xué)組督導(dǎo)[7]資料并寫出工作小結(jié)，分析全院壓瘡預(yù)防中存在的問題并提出整改建議，以書面形式提交總監(jiān)（護(hù)理部主任)；⑥護(hù)理部每月底在護(hù)士長會上通報結(jié)果和整改措施。

1.2.4 評價指標(biāo)：2007年5月至2009年4月實施壓瘡預(yù)警管理項目前后，全院使用Braden評分的病例數(shù)及其符合率、使用減壓床墊數(shù)及其正確使用率。計算方法：Braden評分符合率（%)=現(xiàn)場檢查Braden評分結(jié)果符合患者情況的例數(shù)÷當(dāng)時住院患者總例數(shù)×100%；減壓床墊正確使用率（%)=現(xiàn)場檢查減壓床墊使用方法正確、適應(yīng)證明確的例數(shù)÷當(dāng)時住院患者總例數(shù)×100%。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)處理：建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組均數(shù)先用方差齊性檢驗，若方差齊采用t檢驗，若方差不齊采用校正t檢驗。P＜0.05則判斷為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 壓瘡預(yù)警管理項目實施2年總體結(jié)果

2007年5月至2009年4月，2年共調(diào)研全院45個護(hù)理單元，24次，共計34 488例患者，平均（1437±149.69)例/次，其中危重患者2477例，平均（103.21±27.73）例/次，占總?cè)藬?shù)的7.18%；Braden評分3681例，平均(153.28±50.10)例/次，占10.67%；使用減壓床墊3674例，平均（153.08±70.62)例/次，占10.65%。對45個護(hù)理單元每月現(xiàn)場抽查2名護(hù)士考核使用Braden計分表預(yù)測評分和使用減壓床墊相關(guān)知識及操作，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)計分，2年中共抽查2160人次，按總評分優(yōu)秀（≥90分）、良好（80～89分）、合格（60～79分）、不合格（≤59分)分級。

2.2 壓瘡預(yù)警管理項目實施2年效果比較

2007年5月至2008年4月為實施壓瘡預(yù)警管理第一年，為試行階段，2008年5月至2009年4月為實施壓瘡預(yù)警管理第二年，為改進(jìn)階段，分別比較2個階段全院護(hù)理單元壓瘡預(yù)防護(hù)理執(zhí)行情況的考核成績(表1)、預(yù)防護(hù)理工作量（表2）及其規(guī)范性和準(zhǔn)確性（表3）。

3 討論

3.1 壓瘡預(yù)警管理項目的設(shè)計背景和研究目的

預(yù)警管理是對管理失誤現(xiàn)象進(jìn)行早期警報和早期控制的一種管理活動，是一種研究如何識錯、防錯、糾錯和治錯的系統(tǒng)理論方法[16]。預(yù)警管理側(cè)重于發(fā)現(xiàn)暴露的和隱藏的風(fēng)險因素，并進(jìn)行預(yù)防控制和矯正，具有預(yù)報、預(yù)控和免疫三大作用[17]。近年來，預(yù)警管理思想已經(jīng)在我國科技管理過程中的不同環(huán)節(jié)和層面開始嘗試和運用，如針對醫(yī)院的高風(fēng)險特點研究構(gòu)建風(fēng)險管理預(yù)警體系[18]。預(yù)警管理理論和方法能否用于臨床壓瘡預(yù)警管理呢？分析壓瘡管理現(xiàn)狀，盡管國內(nèi)外研究一致認(rèn)為使用評分工具評估預(yù)測壓瘡危險，制定和執(zhí)行一致性的壓瘡預(yù)防指南，建立上報管理制度，實施壓瘡護(hù)理流程和動態(tài)監(jiān)控等能夠提高壓瘡管理質(zhì)量[1-6,8,14,19-21]，但是，對于如何將研究成果和預(yù)防指南快速而無盲區(qū)地普及到臨床護(hù)理中，以提高壓瘡預(yù)防的規(guī)范性和有效性的管理方法迄今未有突破性進(jìn)展。經(jīng)過分析我們認(rèn)為壓瘡的預(yù)測和預(yù)防理念包含了預(yù)警管理的思想，即及早評估和發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素、早期警報及早期預(yù)防和控制[16]；從操作層面分析，壓瘡的預(yù)測和預(yù)防包含了預(yù)警管理的5個環(huán)節(jié)[16]，即監(jiān)測各種失誤的征兆、診斷失誤的發(fā)生、分析失誤的原因、評價失誤的后果、警示失誤行為。于是我們產(chǎn)生了應(yīng)用預(yù)警管理思想進(jìn)行壓瘡預(yù)警管理研究的設(shè)想，設(shè)計了壓瘡預(yù)警管理項目的5個基本要素：①建立壓瘡管理組織機(jī)構(gòu)：建立傷口學(xué)組和以護(hù)理部主任為總監(jiān)，以造口治療師為督導(dǎo)，以壓瘡發(fā)生高危科室護(hù)士長為各職能小組組長，以壓瘡發(fā)生高危科室護(hù)理骨干為成員的三級管理組織架構(gòu)[7]。②設(shè)計預(yù)警工具和信息反饋系統(tǒng)：翻譯和修訂壓瘡危險性評估計分工具（Braden計分表）[8]并培訓(xùn)全院護(hù)士使用。要求：患者入院2h內(nèi)由負(fù)責(zé)護(hù)士完成初次評估，6項累計得分≤12分者于當(dāng)日與患者及其家屬溝通，護(hù)士簽名并報告護(hù)士長簽字，制定出個體化預(yù)防計劃，24h內(nèi)上報傷口學(xué)組。病情不穩(wěn)定者每日復(fù)評1次，病情穩(wěn)定者每72h復(fù)評1次[14]。院內(nèi)發(fā)生壓瘡和院外帶入壓瘡的護(hù)理單元必須于當(dāng)日上報傷口學(xué)組，傷口學(xué)組派出骨干于24h內(nèi)現(xiàn)場查看和指導(dǎo)預(yù)防措施是否得當(dāng)。③設(shè)計壓瘡管理評價指標(biāo)：根據(jù)美國和歐洲壓瘡專家組建議修訂了本院的壓瘡預(yù)防和皮膚護(hù)理常規(guī)、壓瘡預(yù)防護(hù)理質(zhì)量檢查表、壓瘡預(yù)測預(yù)防情況調(diào)查表、壓瘡發(fā)生高危時段及其危險因素調(diào)查表[14]。④提出和實施預(yù)警技術(shù)：制定入院患者和住院患者壓瘡評估和預(yù)防流程、壓瘡發(fā)生危險者及壓瘡發(fā)生者上報流程及干預(yù)指導(dǎo)流程[14]，培訓(xùn)傷口學(xué)組骨干[15]，使其掌握各項流程并指導(dǎo)全院臨床科室執(zhí)行。⑤制定每月監(jiān)控和管理策略：每月現(xiàn)場調(diào)研壓瘡發(fā)生率和現(xiàn)患率，每月現(xiàn)場指導(dǎo)和幫帶科室護(hù)士預(yù)測評估和預(yù)防壓瘡的方法，每月根據(jù)調(diào)研和檢查結(jié)果提出整改建議提交護(hù)理部。從理論分析我們設(shè)計的五要素與預(yù)警管理系統(tǒng)理論模型5個基本要素相吻合[22]，即建立相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)、設(shè)計預(yù)警信息系統(tǒng)、設(shè)計評價指標(biāo)體系、提出和實施預(yù)警技術(shù)、制定策略體系。

本研究旨在探討以下幾方面問題：①壓瘡預(yù)警管理項目能否在“三甲”醫(yī)院內(nèi)全面實施？②此項目能否提高護(hù)士判斷壓瘡發(fā)生危險的準(zhǔn)確性和預(yù)防壓瘡護(hù)理措施的規(guī)范性？

3.2 壓瘡預(yù)警管理項目的實施情況及其效果分析

3.2.1 小組工作模式和團(tuán)隊合作是壓瘡預(yù)警管理項目在全院良性開展的組織保障：壓瘡預(yù)警管理項目所涉及的內(nèi)容多、覆蓋面廣(要求全院100%覆蓋無盲區(qū))，從項目設(shè)計到啟動實施均得到了護(hù)理部和全院各科室的支持，考慮到傷口學(xué)組的專業(yè)指導(dǎo)性，在選擇成員時采取了自愿報名與科室推薦相結(jié)合，造口治療師面試與護(hù)理部全面考核相結(jié)合，分組時考慮了個人的學(xué)歷、職稱、經(jīng)驗互補(bǔ)，內(nèi)外科互補(bǔ)，普通病房與重癥監(jiān)護(hù)病房骨干互補(bǔ)，使組織架構(gòu)符合美國國家健康路徑研究所（National Institute of Health Roadmap)提出的多學(xué)科間研究的組織結(jié)構(gòu)模式[6]。通過制定小組工作方法和流程，各小組相互間經(jīng)歷了短暫的磨合和適應(yīng)期后，很快全面展開工作。經(jīng)過傷口護(hù)理中心統(tǒng)一培訓(xùn)的22名骨干除了在本科室發(fā)揮作用外，每月還參與全院性的現(xiàn)場調(diào)研和示范指導(dǎo)等工作，由于經(jīng)過了一致性調(diào)研方法的培訓(xùn)，調(diào)研和指導(dǎo)中均采用了一致性的檢查和判斷標(biāo)準(zhǔn)，因此有效控制了抽樣誤差，也保證了示范指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，使壓瘡預(yù)警管理項目內(nèi)容在6個月內(nèi)全面覆蓋了全院45個護(hù)理單元，執(zhí)行壓瘡預(yù)警管理項目內(nèi)容合格以上的護(hù)理單元38個，占84.44%，其中良好以上單元22個，占48.89%。通過骨干示范指導(dǎo)和幫帶12個月，執(zhí)行壓瘡預(yù)警管理項目內(nèi)容合格以上的護(hù)理單元41個，占91.11%，其中良好以上單元達(dá)到30個，占66.67%。24個月合格單元達(dá)到100%，其中良好以上單元40個，占88.89%。全院護(hù)理單元平均考核成績分級結(jié)果（表1）表明，實施預(yù)警管理項目第二年較第一年良好和優(yōu)秀單元明顯增加，不合格單元明顯減少（P=0.000）。分析上述結(jié)果說明了2個問題：①護(hù)理部的組織支持、各科室的理解配合、傷口學(xué)組骨干小組工作模式運行及其團(tuán)隊合作是壓瘡預(yù)警管理項目在全院全面覆蓋不可缺少的組織保障。此結(jié)果與Marchionni等[23]報告的組織文化和領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系最能影響最佳的護(hù)理實踐相一致。②壓瘡預(yù)警管理項目能夠在三級甲等醫(yī)院內(nèi)全面實施，但在全院廣覆蓋至少需要6個月時間，要達(dá)到廣覆蓋后的良好執(zhí)行至少需要2年時間。

3.2.2 壓瘡預(yù)警管理項目提高了全院護(hù)士判斷壓瘡發(fā)生危險的準(zhǔn)確性和預(yù)防壓瘡護(hù)理措施的規(guī)范性：通過全院講課、教學(xué)查房和每月現(xiàn)場調(diào)研、指導(dǎo)、幫帶等多種形式，全院護(hù)士對壓瘡預(yù)防的重要性有了充分的認(rèn)識，知識和技能有了明顯提高（表1，P=0.000），使用壓瘡評分工具評估壓瘡危險的意識增強(qiáng)，不但Braden評分?jǐn)?shù)量明顯增加（表2，P=0.000），而且準(zhǔn)確性也明顯提高（表3，P=0.000）。使用減壓床墊數(shù)量和準(zhǔn)確率也明顯提升（表2，表3，P=0.000）。此結(jié)果也說明2個問題：①多種形式的理論結(jié)合實踐指導(dǎo)是全院護(hù)士理解和接受壓瘡預(yù)警管理理念和內(nèi)容的有效方法。②在培訓(xùn)和指導(dǎo)的基礎(chǔ)上每月定期督查是確保壓瘡預(yù)警管理項目在全院可持續(xù)開展并保證護(hù)士執(zhí)行預(yù)防壓瘡護(hù)理的準(zhǔn)確性和規(guī)范性的重要手段。

3.3 存在的問題和研究方向

仍有少數(shù)護(hù)理單元在考核中成績未達(dá)到良好以上（表1），Braden計分符合率和減壓床墊正確使用率雖有明顯提高（表3），但未達(dá)到理想狀態(tài)（100%）。如何使全院45個護(hù)理單元達(dá)到100%良好覆蓋及進(jìn)一步提高Braden計分符合率和減壓床墊正確使用率，是我們要繼續(xù)探討的課題。

[1] Schoonhoven L, Bousema MT, Buskens E,et al.The prevalence and incidence of pressure ulcers in hospitalized patients in the Netherlands:a prospective inception cohort study.Int J Nurs Stud.2007,44(6):927-935.

[2] Shahin ES ,Dassen T, Halfens RJ. Pressure ulcer prevalence and incidence in intensive care patients:a literature review.Nurs Crit Care,2008,13(2):71-79.

[3] Daniel B, Ashkan J. Pressure ulcers: prevention,evaluation, and management. Am Fam Physician,2008,78(10):1186-1194.

[4] Shukla VK, Shkula D, Singh A,et al.Risk assessment for pressure ulcer: a hospital-based study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008,35 (4):407-411.

[5] Duncan KD. Preventing pressure ulcers: the goal is zero. Joint Commission Journal on Quality of Patient Safety,2007,33(10):605-610.

[6] Bogie KM, Ho CH.Multidisciplinary approaches to the pressure ulcer problem.Ostomy Wound Manage,2007,53(10):26-32.

[7] 蔣琪霞,劉云,劉亞紅,等.傷口護(hù)理虛擬學(xué)組組織架構(gòu)和工作模式探討.護(hù)理管理雜志,2009,9(8):3-5.

[8] 蔣琪霞,劉進(jìn)玲,陳芳,等.應(yīng)用Braden計分表預(yù)測及預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究.中國實用護(hù)理雜志,2003,19(11):3-4.

[9] 蔣琪霞,申萍,劉云,等.改良式濕性療法治療老年壓瘡的臨床研究.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2007,20(11):1182-1185.

[10] 蔣琪霞,李曉華,劉云.綜合醫(yī)院雙職造口治療師的角色作用及其工作模式研究.中華護(hù)理雜志, 2008,43(8):686-689.

[11] 蔣琪霞,李曉華,劉云,等.軍隊醫(yī)院傷口護(hù)理中心管理方法探討.護(hù)理管理雜志,2007,7(7):31-33.

[12] 蔣琪霞,李曉華,劉云,等.傷口護(hù)理中心功能設(shè)置及其流程研究.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2007,20(12):1277-1279.

[13] 易學(xué)明.以人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)為牽引建設(shè)創(chuàng)新型醫(yī)院.中國醫(yī)院管理,2008,28(3):44-45.

[14] 蔣琪霞,劉云.成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實踐指南.南京:東南大學(xué)出版社,2009:1-146.

[15] 蔣琪霞,李曉華,劉云.傷口護(hù)理專科培訓(xùn)方法及其效果評價.中華護(hù)理雜志,2009,44(8):739-741.

[16] 龔春紅,劉婭.我國科技預(yù)警管理研究初探.科學(xué)與科學(xué)技術(shù)管理,2008(5):23-28.

[17] 耿小慶,趙乃真.企業(yè)預(yù)警管理系統(tǒng)開發(fā)研究.科技管理研究,2007(4):157-158.

[18] 許蘋,楊興辰,連斌,等.醫(yī)院風(fēng)險管理預(yù)警體系的構(gòu)建研究.中華醫(yī)院管理雜志,2007, 23(5):313.

[19] Szewczyk MT,Cwajda J,Cierzniakowska K.The guidelines for the effective prevention of pressure ulcers.Wiad Lek, 2006, 59(11-12):842-847.

[20] 王妤,陳偉菊,何金愛.醫(yī)院壓瘡管理流程的實施.暨南大學(xué)學(xué)報,2006,27(6):877-878.

[21] 姚麗文,侯黎莉,汪宏慧.實時全程監(jiān)控在壓瘡防治工作中的應(yīng)用.上海護(hù)理,2006,6(3):24-26.

[22] 趙曉蘭,趙詠梅.關(guān)于企業(yè)公關(guān)預(yù)警管理系統(tǒng)理論模型的研究.河北青年管理干部學(xué)院學(xué)報,2001,51(3):63-65.

[23] Marchionni C,Ritchie J.Organizational factors that support the implementation of a nursing best practice guideline.J Nurs Manag, 2008,16(3):266-274.