瑞芬太尼復合異氟烷控制性降壓在正頜外科手術中的應用

梁曉君

（天津市口腔醫院麻醉科,天津 300041）

口腔正頜外科是頜面外科中的一個新興的、前沿的分支學科，它的對象多為牙頜面畸形患者，通常正頜手術均采用氣管內插管靜吸復合全身麻醉，由于手術操作多涉及到上下頜骨的劈開、復位和固定，而患者也往往伴有較嚴重的顱面畸形，因此手術出血量大，呼吸、循環管理等都與其他手術的全麻有所不同，風險也相對較大，所以均采用不同的方法行控制性降壓，以減少出血，增加手術的安全性。本研究擬在正頜手術中用瑞芬太尼復合異氟烷進行控制性降壓，觀察其效果及對血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬行控制性降壓的正頜外科手術患者40例，手術種類為上頜骨Lefort I、Ⅱ型截骨術，下頜骨升支矢狀劈開截骨術，年齡17～38歲，男 18 例，女 22 例，體重 50～80 kg，ASA I～Ⅱ級。 40例患者術前無明顯心、肺、肝、腎、內分泌疾病和高血壓，隨機分為2組，瑞芬太尼組（A組）和硝酸甘油組(B組），每組20例。

1.2 麻醉方法 全部患者均采用經鼻腔氣管插管靜吸復合全身麻醉，術前用藥為誘導前30 min肌肉注射阿托品 0.5 mg，魯米那鈉 0.1～0.2 g。 麻醉誘導用芬太尼 4 μg/kg、咪唑安定 0.2～0.3 mg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，羅庫溴銨 0.9 mg/kg，行氣管插管，連接S/5 Avnce麻醉機（Datex-ohmeda公司，美國）機械通氣。手術期間全部在肌松劑作用下維持機械通氣。麻醉維持采用靜脈泵注射異丙酚和芬太尼復合液；術中持續吸入異氟烷，維持其呼氣末濃度為1%，連接Intellivue MP30監護儀（PHILIPS公司）監測呼氣末 CO2分壓（PETCO2），調整呼吸參數使 PETCO2維持36～45 mmHg。全麻誘導插管成功后進行橈動脈或足背動脈穿刺置管，監測有創血壓。

1.3 控制性降壓的方法 兩組均于上頜截骨時開始控制性降壓，使MAP降至術前的70%，按照手術需求維持降壓，無需降壓時，兩組分別停止泵注瑞芬太尼和硝酸甘油，使血壓逐漸回升，終止降壓。A組用LP-215型注射泵 （北京鑫禾豐科技發展有限公司） 行靜脈靶控 （target-controlled intravenous，TCI）瑞芬太尼，血漿靶濃度2 μg/ml開始，觀察5 min，若平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）仍高于或低于目標血壓，則上調或下調瑞芬太尼的輸注速率，每次調整0.8 μg/ml，降壓期間維持異氟烷呼氣末濃度不變。 B 組開始以 1 μg/（kg·min）的速度泵入硝酸甘油，漸增加至 4～7 μg/（kg·min）。 同時降壓期間維持異氟烷呼氣末濃度不變，使血壓維持在恰當的水平，直至不需降壓時停藥。

1.4 監測項目 全程監測患者心率 （HR）、 血壓（SBP）、脈搏血氧飽和度（SaO2）、平均動脈壓（MAP）、收縮壓×心率 （RPP）及呼氣末二氧化碳分壓（Pet-CO2），分別于降壓前（T0）、達到目標血壓即刻（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）及停止降壓 5 min（T4）、15 min（T5）、30 min（T6）時，記錄 HR、SBP、MAP、RPP。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.0統計學軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術中血壓控制滿意，A組（9±3）min達到目標血壓，停用瑞芬太尼（17±6）min患者血壓恢復到降壓前水平；B組 （15±6）min達到目標血壓，（11±5）min患者血壓恢復到降壓前水平，B組時間長于A組（P<0.05）。兩組患者控制性降壓期間各時點的SBP和MAP均有明顯下降，與基礎值比較差異有統計學意義（P<0.01）。A組控制性降壓期間各時點的心率較基礎值明顯減慢（P<0.01），與同時期B組比較差異有統計學意義（P<0.05）。A組停止降壓后血壓回升較緩，停止降壓后30 min血壓仍低于基礎值，B組停止降壓后血壓回升較快，很快達到基礎值。具體數據見表1。

表1 兩組控制性降壓前后各時點患者血液動力學變化（n=20，±s）

表1 兩組控制性降壓前后各時點患者血液動力學變化（n=20，±s）

與降壓前比較，*P<0.01，與B組比較，△P<0.05

T174±12*△84±13*102.5±8.8*106.9±8.6*61.1±3.667.6±6.311102±40211258±403 T270±13△86±11*98.6±8.6*103.1±9.0*58.1±3.2△66.2±6.1△8935±21211120±347△指標HR(次/min)SBP(mmHg)MAP(mmHg)RPP T084±1285±13141±9.6140±8.985.7±6.583.2±6.511498±43111150±428 T472±11△84±12△122.6±5.6*138.5±7.868.3±4.1△80.2±5.811923±481*14957±423 T575±1185±12127.1±8.6142.8±8.573.3±4.483.3±5.911872±424*13623±372 T371±12△81±15*91.5±8.7*99.8±8.2*54.2±3.5△62.3±6.5△9984±278△*11165±325△T681±1186±13128.9±7.1144.0±7.475.5±4.685.6±5.712808±42713112±392組別ABABABAB

3 討論

由于正頜手術涉及頜骨的切開、移位，往往因損傷了較大的頭面部相關血管而引起較嚴重的失血。采用控制性降壓技術可能明顯地減少術中失血。Praveen等[1]2001年的一項控制性降壓麻醉的研究表明接受上頜骨分段截骨的正頜手術患者，控制性降壓組的平均出血量為85 ml，對照組的平均出血量為175 ml，差異有統計學意義。正頜手術中控制性降壓是減少失血，防止乙肝等輸血性傳播疾病的重要方法，一般ASAⅠ級患者的MAP可以降低30%左右，但MAP最低不宜低于50 mmHg，老年人的MAP不應低于80 mmHg[2]。控制性降壓的方法有很多，傳統的降壓方法是應用硝酸甘油等擴血管藥物直接擴張動脈和靜脈，這類藥物降壓效果明顯，但常伴有反射性心動過速，降壓期間常需合用β受體阻滯劑來降低過快的心率，并且停藥后易發生血壓反跳現象。瑞芬太尼是一種超短效阿片μ受體激動劑，具有鎮痛作用強、起效迅速、快速分布與消除快等藥代動力學特點，用于麻醉誘導與維持時，可引起劑量依賴性血壓下降，并伴不同程度心率減慢。異氟烷是一種吸入麻醉劑，其血氣分配系數為1.15，麻醉誘導和蘇醒均較其他吸入麻醉劑為快。用于正頜外科手術時可控性強，操作方便，降壓起效快，血壓平穩，對腦血流和顱內壓影響輕微，本研究將瑞芬太尼與異氟烷復合用于正頜外科手術中控制性降壓，結果顯示降壓迅速，效果顯著，降壓期間心率較基礎值與B組相比明顯減慢，有效減少了心肌的氧耗與做功。瑞芬太尼與異氟烷降低血壓的機制可能為：（1）瑞芬太尼抑制了交感-腎上腺-髓質系統，減少了術中應激時兒茶酚胺類物質的釋放[3]。（2）瑞芬太尼直接作用于血管，促使內皮釋放前列環素和一氧化氮，產生內皮依賴性血管舒張，又抑制平滑肌細胞的鈣通道導致血壓下降[4]。（3）激活血管平滑肌細胞的鉀通道，促進鉀離子外流，使細胞膜復極化，同時關閉電壓依賴性鈣通道，阻止鈣離子內流，從而降低血管平滑肌的緊張性[5]。（4）異氟烷是一種安全有效的吸入麻醉藥，其降壓效果與濃度相關，可控性強，操作方便，降壓起效快，血壓平穩，停藥后無血壓反跳現象，主要通過降低外周血管阻力來降低血壓。對心排量和心率的影響較小[6]。本研究觀察到，瑞芬太尼組停止降壓后血壓回升較緩，與B組比較，無停藥后血壓反跳現象。分析原因可能為瑞芬太尼雖然是一種超短效阿片μ受體激動劑，理論上停止泵注后血藥濃度迅速降低，血壓應迅速回升，但由于其抑制了交感-腎上腺-髓質系統，阻斷了傷害性刺激神經體液的傳導，減少了腎上腺素及去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質的釋放。臨床上觀察到停藥后血壓并沒有迅速回升，而是緩慢回升，有效避免了手術中血壓突然升高可能導致的出血量增加。

本研究發現隨著瑞芬太尼泵注速度增加，尤其是泵速達到 3 μg/（kg·min）時，心率減慢明顯，有關動物實驗表明，瑞芬太尼引起心率下降的機制可能與瑞芬太尼既有興奮中樞迷走神經，又有興奮外周神經和心血管系統的μ受體有關[7]，且DBP下降幅度超過SBP的下降幅度。我們認為如果單純依靠增加瑞芬太尼的泵注速度來快速降壓，可能存在重要臟器灌注不足的風險。尤其在手術中可能影響正常的腎、腦灌注壓。在應用瑞芬太尼控制性降壓期間同時吸入異氟烷，可減少瑞芬太尼的泵注速度和用量，有利于維持全身臟器的正常血流與灌注，提高了在正頜外科手術中行控制性降壓的安全性。

總之，瑞芬太尼與異氟烷靜吸復合麻醉能有效平穩地降低血壓，顯著減少手術出血量，明顯縮短手術時間，提高手術治療效果，降壓期間心率正常，停止降壓后無血壓反跳現象;且無明顯不良反應及手術并發癥的發生，是正頜外科手術較為理想的安全、有效、可行的降壓方法。

［1］Praveen K，Narayanan V，Muthusekhar MR，et a1.Hypotensive anaesthesia and blood loss in orthognathic surgery：a clinieal study[J].Br J Oral Maxillofae Surg，2001，39（3）：138

［2］Rodrigo C.Induced hypotension during anesthesia with special reference to orthognathic surgery[J].Anesth Prog，1995，42（4）：41

［3］李恒，楊承祥，高潤興，等.瑞芬太尼復合異氟烷控制性降壓對神經外科手術患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2007，28（1）：23

［4］Ouattara A，Boceara G，Kockler U，et a1.Remifentanil induces systemic arterial vasodilation in humans with a total artificial heart[J].Anesthesiology，2004，100（3）：673

［5］林鵬燾，廖大清.瑞芬太尼對小腸細膜小動脈平滑肌細胞鈣激活鉀電流的影響[J].中華麻醉學雜志，2006，26（6）：509

［6］Degoute CS.Controlled hypotension：a guide to drug choice[J].Drugs，2007，67（7）：1053

［7］Shinohara K，Aono H，Unruh GK,et a1.Suppressive effects of remifentanil on hemodynamics in baro-denervated rabbits[J].Can J Anaesth，2000，47（4）：361