院前急救中應用小劑量腎上腺素搶救重癥支氣管哮喘的療效分析

張 健,安鐵峰,蔣小燕

重癥支氣管哮喘隨時可能危及生命,積極的院前急救處理是搶救成功的關鍵[1]。近年來有腎上腺素搶救重癥支氣管哮喘成功的報道[2-3],但院前急救單獨使用腎上腺素治療支氣管哮喘的療效如何,未見明確報道。本研究就 2005—2008年北京急救中心院前急救中采用小劑量腎上腺素分次皮下注射治療重癥支氣管哮喘的療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例重癥支氣管哮喘發作患者的診斷均符合中華醫學會 2008年制定的支氣管哮喘診斷與分級標準,按照哮喘急性發作時病情嚴重程度進行分級[4](見表 1)。排除心源性哮喘、氣胸及既往有明確冠心病、高血壓、心律失常病史者。將患者分成腎上腺素組、綜合組和常規組。腎上腺素組 13例 (男 7例,女6例),年齡 25～55歲,平均 44歲,心率40～90次/min,血壓 70～130/40～90mmHg(1mmHg=0.133kPa);綜合組 10例 (男 5例,女 5例),年齡 28～60歲,平均 41歲,心率 60 ～110次/min,血壓 80～140/60～90mmHg;常規組 23例 (男 13例,女 10例 ),年齡 23～57歲,平均 46歲,心率 60～150次/min,血壓 70～170/50～100mmHg。 3組患者現場血氧飽和度均 ＜90%,病情嚴重程度為重度及重度以上。

表 1 哮喘急性發作時病情嚴重程度分級Table 1 Serious degree graduation of acute asthma

1.2 治療方法 3組患者均現場立即給予脫離變應原、面罩吸氧、建立靜脈通道等急救措施,并行心電監護,觀察患者治療前后的反應。腎上腺素組立即皮下注射腎上腺素 0.3 mg,5 min后患者癥狀明顯改善,如果無效則再次皮下注射腎上腺素0.3 mg,但最多不超過 3次 (腎上腺素總劑量 ＜1.0 mg)。綜合組患者給予氨茶堿0.25 g加入 250 ml液體中靜脈滴注后,立即靜脈注射甲潑尼龍 40～80 mg,皮下注射腎上腺素 0.3 mg,如無效則再次皮下注射腎上腺素 0.3 mg,但最多不超過 3次 (腎上腺素總劑量 ＜1.0 mg)。常規組患者按常規平喘治療,隨后將氨茶堿0.25 g加入 250 ml液體中靜脈滴注,靜脈注射甲潑尼龍 40～80 mg,必要時行機械通氣。觀察指標及癥狀評分標準見表2。

1.3 統計學方法 多組間比較采用方差分析。

表 2 癥狀評分標準Table 2 Score standard of symptoms

2 結果

用藥前 3組患者癥狀評分間差異無統計學意義 (P＞0.05)。用藥后 5、20、30、45 min 3組癥狀評分間差異有統計學意義 (P＜0.05);常規組與其他兩組比較癥狀評分間差異有統計學意義 (P＜0.05),腎上腺素組和綜合組相應時間點的癥狀評分比較差異均無統計學意義 (P＞0.05)。腎上腺素組和綜合組用藥后 5 min與 20 min、30 min與 20 min癥狀評分比較,差異均有統計學意義 (P＜0.05)。常規組用藥 20 min與 5 min癥狀評分比較差異無統計學意義 (P＞0.05);用藥 30 min與 5 min、20 min比較,差異有統計學意義 (P＜0.05,見表 3)。

3 討論

哮喘急性發作的觸發因素主要是支氣管痙攣、感染、接觸過敏原等。當前治療的主要藥物有 β2-受體激動劑氣霧劑、激素類、茶堿類等。院前接診的重癥支氣管哮喘患者多在家中已應用以上藥物,但致哮喘因素仍存在,未能有效控制癥狀。

β2-受體激動劑氣霧劑通過對氣道平滑肌和肥大細胞等細胞膜表面的 β2-受體的激動作用,舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒和遞質的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等,緩解哮喘癥狀。在重癥支氣管哮喘發作時壓力型氣霧劑吸入往往達不到理想效果,因為此時藥液多停留在口腔內,無法進入小氣道內發揮作用[3];茶堿類藥物具有舒張支氣管平滑肌的作用,并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。靜脈給藥適用于哮喘急性發作,且近 24 h內未用過茶堿類藥物的患者;激素類藥是最有效的控制氣道炎癥的藥物,嚴重急性哮喘發作時,應經靜脈及時給予甲潑尼龍 40～80 mg或地塞米松 5～10 mg。

腎上腺素屬非選擇性腎上腺素能興奮劑,其 β-受體興奮作用可松弛支氣管平滑肌,其 α-受體興奮作用可收縮支氣管小動脈、消除黏膜充血水腫,故在哮喘急性發作時腎上腺素可迅速緩解氣道阻塞所致的哮喘癥狀。皮下注射腎上腺素后 5 min即可起效,20～40 min達到高峰,其支氣管擴張作用能持續 4 h[5]。這也是考慮院前立即使用腎上腺素搶救重癥支氣管哮喘發作的原因。本研究顯示腎上腺素組和綜合組患者治療 5 min時癥狀開始改善,20、30 min時癥狀改善更明顯。危重癥支氣管哮喘是支氣管痙攣、呼吸衰竭、心功能紊亂及休克的集中表現,癥狀迅速緩解后為后續治療提供了有利條件。患者發生極度呼吸困難時首先想到的是行機械通氣,在支氣管高度痙攣的情況下,用藥加機械通氣會起到更好的作用。本研究在重癥支氣管哮喘院前急救中用小劑量腎上腺素分次皮下注射,全部獲得成功,且未見明顯不良反應,可快速緩解哮喘癥狀并改善肺功能,能及時阻止病情惡化,并且單獨使用腎上腺素即可起到良好效果,

臨床應用腎上腺素治療急性支氣管哮喘時發現有嚴重的心血管副作用,這使得其近年來很少用于急性支氣管哮喘的治療。其實腎上腺素心血管系統不良反應往往同大劑量腎上腺素 (4～10 mg)靜脈注射速度過快相關[6],而小劑量腎上腺素皮下注射則未見到有類似的心臟不良事件報道。在危重型支氣管哮喘時靜脈給藥也是安全的[7]。傳統觀念認為腎上腺素不宜用于老年人或有心血管病者,實際上這類藥物的副作用同劑量相關,治療劑量的選擇性 β2-受體激動劑和氨茶堿的心血管副作用類似于腎上腺素,甚至更為明顯[5]。研究證明,腎上腺素并不增加老年危重型支氣管哮喘患者的心血管不良反應,治療后隨著病情好轉,老年人升高的血壓及較快的心率還有所下降[8]。曾有院前急救調查報告顯示,對不明確有心臟病的老年人皮下注射腎上腺素,也未出現嚴重的心血管不良事件[9],這些研究說明,老年危重型支氣管哮喘患者并不是使用腎上腺素的禁忌證。支氣管哮喘急性發作時往往伴有血壓升高及心率增快,這種情況并不是使用腎上腺素的禁忌證。本研究在重癥支氣管哮喘患者院前急救中用小劑量腎上腺素分次皮下注射,治療后隨著患者哮喘癥狀緩解及血氧飽和度的提高,生命體征逐漸平穩,未見嚴重心律失常。總之,結合院前搶救的條件及特點,院前小劑量腎上腺素分次皮下注射治療重癥支氣管哮喘具有快速、有效等優點。

1 何少峰,李萍 .46例支氣管哮喘急性發作院前急救分析 [J].中國全科醫學,2008,11(3):503.

2 王嘯瀾 .重癥哮喘院前急救中腎上腺素的應用 [J].中國急救醫學,2007,27(8):357.

3 羅南輝,關小宏.小劑量腎上腺素治療中、重度支氣管哮喘臨床觀察 [J].空軍總醫院學報,2004,20(4):228-229.

4 中華醫學會呼吸病分會 .支氣管哮喘防治指南 [J].中華結核和呼吸雜志,2008,20(5):2611.

5 Cydulka R,Davison R,Grammer L,et al.The use of ep inephrine in the treatment of older adult asthmatics[J].Ann Emerg Med,1988,17(4):322-361.

6 Spiteri MA,Millar AB,Pavia D,et al.Subcutaneous adrenaline versus terbutaline in the treatment of acute severe asthma[J].Thorax,1988,43(1):219-231.

7 Smith D,Riel J,Tilles I,et al.Int ravenous epinephrine in life hreatening ast hma[J].Ann Emerg Med,2003,41(5):7062-7111.

8 Cydulka R,Davison R,Grammer L,et al.The useof epinephrine in the treatment of older adult ast hmatics[J].Ann Emerg Med,1988,17(4):3222-3261.

9 Safdar B,Cone DC,Pham KT.Subcutaneous epinephrine in the prehospital stting[J].Prehosp Emerg Care,2001,5(2):200-207.