小兒病毒性腹瀉與心肌受損關系的研究

劉呈祥,唐景裕,方肇寅,張曉杰,田淑娟,武振河,劉 迪,趙愛杰,祖秀明

根據我地區近幾年的監測,輪狀病毒(rotavious,RV)是小兒秋冬季腹瀉的主要病因,其次是人類杯狀病毒 (human cycliviruses,HuCV)[1]。兩種病毒的發病年齡和季節分布基本相似,發病時間主要集中在每年的 12月至次年 2月。少數患者治療不及時可引起嚴重脫水、電解質紊亂甚至休克而威脅生命。為進一步證實輪狀病毒和人類杯狀病毒所致腹瀉患兒的心肌受損情況,本研究將 2006年 10月—2008年 3月盧龍縣醫院兒科收治的 256例感染性腹瀉住院患兒作為研究對象,對患兒同時做糞便樣本的病毒檢測和血清心肌酶活性測定及心電圖檢查,現將結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 對象及分組 256例感染性腹瀉患兒中男 132例,女 124例,年齡 6個月 ～3歲。采集患兒糞便樣本置于 -2℃冰柜凍存待檢測病毒,采集腹瀉患兒清晨靜脈血進行心肌酶活性測定并常規檢查心電圖。根據病毒檢測結果分 3組,輪狀病毒(+)組,122例,其中男 63例,女 59例,輕度脫水 71例,中度脫水 47例,重度脫水 4例;杯狀病毒 (+)組,23例,其中男 12例,女 11例,輕度脫水 15例,中度脫水 7例,重度脫水 1例;病毒檢測(-)組,111例,其中男 57例,女 54例,輕度脫水 60例,中度脫水 48例,重度脫水 3例。

1.2 方法 糞便樣本病毒檢測由中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所完成。輪狀病毒檢測使用商售 A組輪狀病毒檢測試劑盒 (IDEIA,英國 DAKO)。輪狀病毒 (+)標本進一步用 G血清型特異性 Mab的酶聯免疫方法和 G血清型特異性引物[2]反轉錄聚合酶鏈式反應 (RTPCR)進行血清分型。用 P型特異性引導物的 RT-PCR進行基因分型[3]。對于輪狀病毒 (-)糞便樣本再進行杯狀病毒檢測:采用多價混合抗血清,由純化的人類杯狀病毒表達重組病毒樣顆粒(VLPS)作抗原免疫家兔和豚鼠制備。酶聯免疫 (EIA)采用雙抗體夾心法[4],同時應用 RT-PCR法進行檢測,參見文獻[5]。腹瀉患兒心肌酶活性測定和心電圖檢查由本院完成,采集患兒清晨靜脈血進行心肌酶活性測定,分離血清,使用全自動生化儀 (TBA-40FR)檢測谷氨酸氨基轉移酶 (AST,參考值 0～40 U/L)、乳酸脫氫酶 (LDH,參考值 80～285 U/L)、磷酸肌酸激酶 (CK,參考值 25～200 U/L)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB,參考值 0～25 U/L);同時對每一例受檢者使用 12導心電圖機 (Page Writer Trim型)檢測心電圖。

表 1 3組患兒心肌酶水平比較 (x±s,U/L)Table 1 Comparison of enzymes among three groups

1.3 統計學方法 計量資料采用 (x±s)表示,多組間均數的比較采用方差分析。

2 結果

2.1 共收集 256份糞便標本,輪狀病毒(+)122例 (占 47.7%),杯狀病毒(+)23例 (占 9.0%),病毒檢測 (-)111例 (占 43.3%)。輪狀病毒分型依次為 G3型、 G1型、 G2型、 G4型和 G9型。在 105份 P分型標本中最常見 P[8]型,其次為 P[4]型、P[6]型。人類杯狀病毒 (+)患者 23例經 DNA測序均屬于諾沃克病毒遺傳組,流行株為 NLVGⅡ-4、 NLVGⅡ -3和 NLVGⅡ -7。

2.2 心肌酶檢測 輪狀病毒 (+)組心肌酶異常 68例 (55.74%),杯狀病毒(+)組心肌酶異常 16例 (69.56%),病毒檢測 (-)組心肌酶異常 21例(18.92%)。3組患兒心肌酶異常率間差異有統計學意義 (χ2=39.31,P＜0.05)。3組患兒 AST、LDH、 CK和 CK-MB水平間差異均有統計學意義 (P＜0.05);輪狀病毒 (+)組和杯狀病毒(+)組以上各指標水平與病毒檢測(-)組比較,差異均有統計學意義 (P＜0.05),但輪狀病毒 (+)組和杯狀病毒 (+)組之間比較,差異無統計學意義 (P＞0.05,見表 1)。

2.3 對 84例心肌酶增高患兒行心電圖和超聲心動圖檢查,心電圖示竇性心動過速82例,ST-T段改變 29例,低電壓 9例,期前收縮 2例,束支傳導阻滯 7例,正常26例。心臟超聲檢查發現僅 1例出現左室擴大,其他則未見異常。發現異常后立即給予臥床休息、控制輸液速度、大劑量維生素 C、果糖二磷酸鈉、肌苷及輔酶Q10等干預治療。出院前復查心肌酶、心電圖,絕大部分恢復正常,絕大多數竇性心動過速考慮為生理現象,1例室性期前收縮、5例不完全右束支傳導阻滯未能恢復,綜合分析考慮為生理性改變。

3 討論

輪狀病毒為呼腸病毒科輪狀病毒屬病毒,具有傳染性。共分 7組,其中僅 A、B、C組可引起人類的腹瀉,B、C組主要引起成人腹瀉,而 A組是導致嬰幼兒腹瀉的病因,幾乎所有的兒童到5歲時已經感染過輪狀病毒[6],該病毒是秋冬季嬰幼兒腹瀉的首要病原體。但腸道不是其感染的惟一器官,早在 1980年,Sualsbury等在實驗中首次證實了病毒血癥的存在,國內周最明等[7]采用 PCR方法也證實了輪狀病毒血癥。許多研究者認為,輪狀病毒感染早期發生的病毒血癥是造成腸道外其他器官系統感染的前提。亦有輪狀病毒引起心臟、呼吸道、神經系統、血液、肝、膽、胰及宮內等器官系統感染的報道。

人類杯狀病毒分為四個屬[8]:(1)Lagovirus以免出血病毒為代表;(2)諾沃克樣病毒 (Norwalk-like virus,NLV)以諾沃克病毒 (Norwalk virus,NV)為代表;(3)扎幌樣病毒 (Sapporo-like virus,SLV)以扎幌病毒 (Sapporo virus,SV)為代表;(4)Vesivirus以豬水皰疹病毒為代表。其中 NLV和 SLV主要感染人,兩者合稱為人類杯狀病毒,是引起成人和兒童非細菌性急性胃腸炎 (AGE)的主要病原體。近幾年國內對人類杯狀病毒感染的流行病學研究越來越深入,2000年 6月,本縣因水源污染而引起成人人類杯狀病毒感染性腹瀉暴發;2001年 5月四川廣安暴發人類杯狀病毒感染性腹瀉[9]。據監測資料初步顯示,長春人類杯狀病毒感染性腹瀉的住院率為 0.5%～2.4%[10],河北省盧龍縣約為 3.6%[11]。2006年北京報道兒童腹瀉糞便標本諾沃克病毒檢測陽性率為 27.5%,本研究的陽性率為 9.0%,提示人類杯狀病毒在嬰幼兒非細菌性腹瀉中占重要地位,僅次于輪狀病毒[12]。本研究顯示,杯狀病毒經DNA測序均屬于 NLVGⅡ型,流行株為NLVGⅡ -4、NLVGⅡ -7、 NLVGⅡ -3[1],與北京、長春、廣州等地報道的一致[8,10,13]。本研究認為人類杯狀病毒易感年齡和發病季節與輪狀病毒基本相似,心肌損害的發生率為 69.56%,與輪狀病毒的 55.74%基本一致。至于它能否對其他器官系統造成損害,目前還沒有證據,有待進一步研究。

對確診為輪狀病毒和人類杯狀病毒感染的患兒測定其心肌酶,結果顯示 CKMB幾乎只存在心肌中,因此是心肌損傷更敏感的指標,本資料中確定為輪狀病毒和人類杯狀病毒感染的腸炎患者早期可發生不同程度的心肌損害,最嚴重者 CK高達數千,CK-MB高達數百。我們的體會是患兒發熱時間越長,脫水越嚴重,心肌酶異常的可能性越大。心肌酶增高且心電圖異常者中絕大部分為單純的心動過速,與做圖取樣時患兒不配合密切相關,超聲心動圖異常僅 1例,出現了奔馬律、心功能不全,而且經治療后好轉較快,預后好。這一病理變化應引起廣大臨床醫生的高度重視,應該把心肌酶檢測和心電圖檢查作為病毒性腸炎的常規檢查,一旦發現心肌損害的證據,應密切觀察、及時干預。

1 葉青,唐景裕,胡海寬,等 .農村嬰幼兒病毒性腹瀉流行病學調查 [J].中國公共衛生,2006,22(9):1048-1049.

2 Das BK,Gentsch JR,Cirello HG,et al.Characterization of rotavirus strains from newborns in New Delhi,India[J].J Clin Microbiol,1994,32:1820-1822.

3 方肇寅,齊錦,楊輝,等 .我國 1998-1999年流行的嬰幼兒腹瀉輪狀病毒分型研究 [J].病毒學報,2001,17(2):17-23.

4 Jiang X,Wilton N,Zhong WM,et al.Diagnosis of human caliciviruses by using of enzyme immunoassays[J].J Infect Dis,2000,180:349-359.

5 Jiang X,Wang J,Grabam DY,et al.Detection of Norwalk virus in stool by polymeras chain reaction[J].J Clin Microbiol,1992,30:2529-2534.

6 Kapikian AZ,Hoshino Y,Chanock RM.Rotaviruses[M]//Knipe DM,Howley PM.Fields Virology.Fourthed.Philadelphia:Lippincottwilliams＆Wilkins,2001:1787-1833.

7 周最明,梁巧明,杜紅,等 .輪狀病毒腹瀉患兒病毒血癥研究 [J].中國人獸共患病雜志,2001,21(4):288.

8 Green KY,Ando T,Balayan MS,et al.Taxonomy of the caliciviruses[J].J Infect Dis,2000,181(Suppl 2):s322-s330.

9 黃湘 .人類杯狀病毒流行病學及疫苗研究進展 [J].中國實用兒科雜志,2005,20(11):693-695.

10 謝華萍,方肇寅,王光,等 .長春市兒童醫院 1998～2001年嬰幼兒杯狀病毒腹瀉流行病學研究 [J].病毒學報,2002,18(4):332-336.

11 呂紅霞,方肇寅,謝華萍,等 .河北省盧龍縣 1999～2001年嬰幼兒杯狀病毒腹瀉流行病學研究 [J].中華流行病學雜志,2003,24(12):1118-1121.

12 陳冬梅,張又,鄧莉,等 .酶聯免疫吸附法檢測北京地區嬰幼兒腹瀉標本的 Noro病毒 [J].中華循證兒科雜志,2006,1(3):199-203.

13 謝健屏,方肇寅,龔四堂,等 .2001年廣州市嬰幼兒杯狀病毒腹瀉病的基因研究[J].中華兒科雜志,2003,41(11):842-844.