浙江省全科醫(yī)師崗位培訓現(xiàn)況調(diào)查與發(fā)展分析

李 勤,蔣健敏,高 榕

浙江省從 2000年起在全省范圍開展了全科醫(yī)師崗位培訓工作,截至 2009年 5月,浙江省已有 11個市地共計 48個教學點開展了全科醫(yī)師崗位培訓。全省統(tǒng)一招收學員 15 844人(寧波市 131人),經(jīng)統(tǒng)一考試取得合格證書者 9 902人,經(jīng)成人學歷教育取得全科醫(yī)師崗位培訓合格證書者 4 978人。根據(jù)《2008年中國統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù),浙江省總?cè)丝跀?shù)為 5 060萬人,2009年浙江省城鄉(xiāng)每萬人口全科醫(yī)師崗位培訓人數(shù)已達4.12人。浙江省全科醫(yī)師培訓雖然已取得初步成效,但是,基層衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)的形勢依然很嚴峻,不少地區(qū)的農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)仍存在著衛(wèi)生人才嚴重匱乏、學歷普遍偏低的狀況。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計,浙江省鄉(xiāng)村二級醫(yī)療機構(gòu)中,中專以下學歷的衛(wèi)技人員占 68.3%,其中無專業(yè)學歷者竟高達 8.5%[1]。農(nóng)村衛(wèi)生人才缺乏的狀況,不僅影響了當前工作,也制約了衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。本研究在借鑒浙江省現(xiàn)階段全科醫(yī)師崗位培訓經(jīng)驗和同類研究的基礎(chǔ)上,通過查閱文獻資料制作調(diào)查問卷,收集本省全科醫(yī)師崗位培訓在培學員資料,全面了解各項培訓工作的現(xiàn)況,并對浙江省全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀進行深入分析,以總結(jié)過去的工作經(jīng)驗,找出存在的主要問題,并結(jié)合本省區(qū)域特點和實際需求,為浙江省全科醫(yī)師人才培養(yǎng)提供參考依據(jù)和對策建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 以 2008-11-09參加浙江省全科醫(yī)師崗位培訓全省統(tǒng)考的全體學員為本研究樣本。學員各市地及年級分布情況見表 1。

表 1 學員各市地及年級分布情況Table 1 The distribution condition of various cities and grades among students

1.2 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法,研究工具為 “浙江省全科醫(yī)師崗位培訓學員調(diào)查問卷”,由各市地培訓分中心在全省統(tǒng)一考試時向?qū)W員發(fā)放調(diào)查問卷,問卷在考場當場填交,調(diào)查問卷不記名。共發(fā)放問卷 5 199份,調(diào)查人數(shù)占浙江省歷年崗位培訓累計總?cè)藬?shù)的比例為 32.81%;有效回收 4 259份,回收率為 81.92%。

1.3 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)編碼后錄入計算機,采用 Excel軟件進行數(shù)據(jù)整理,數(shù)據(jù)核對后采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況 年齡 21～65歲,平均 34.1歲;其中男 2 091人 (49.1%),女 2 168人 (50.1%)。學歷構(gòu)成:碩士 17人 (0.4%),大學本科 987人 (23.2%),專科2 118人 (49.7%),中專 1 005人 (23.6%),其他無正規(guī)學歷者 60人 (1.4%),無應(yīng)答 72人 (1.7%)。受教育類型構(gòu)成:全日制學校教育1 549人 (36.4%),全日制成人教育835人 (19.6%),業(yè)余成人函授 1 130人 (26.5%),業(yè)余成人夜校 243人 (5.7%),自學考試 107人 (2.5%),其他教學形式 109人 (2.6%),無應(yīng)答 286人 (6.7%)。培訓形式構(gòu)成:全科崗位培訓業(yè)余學習 2 394人 (56.2%),半脫產(chǎn) 1 330人(31.2%),脫產(chǎn) 244人 (5.7%),無應(yīng)答 291人 (6.8%)。技術(shù)職務(wù)構(gòu)成:副高職稱 49人 (1.2%),中級職稱 804人(18.9%),初級職稱 2 808人 (65.9%),無職稱者 265人(6.2%),無應(yīng)答 333人 (7.8%)。專業(yè)構(gòu)成:臨床醫(yī)學 3 530人 (82.9%),中醫(yī)學 245人 (5.8%),預(yù)防醫(yī)學 130人(3.1%),口腔 77人 (1.8%),護理 19人 (0.4%),衛(wèi)生管理 10人 (0.2%),其他專業(yè) 144人 (3.4%),無應(yīng)答 104人(2.4%)。機構(gòu)類別分布:市地級醫(yī)院 122人 (2.9%),縣區(qū)級醫(yī)院 372人 (8.7%),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 1 404人(33.0%),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 1 193人 (28.0%),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站584人 (13.7%),個體醫(yī)師 220人 (5.2%),鄉(xiāng)村衛(wèi)生室149人 (3.5%),企事業(yè)醫(yī)務(wù)室 55人 (1.3%),其他機構(gòu) 61人 (1.4%),無應(yīng)答 99人 (2.3%)。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)的首要影響因素 該問題共有 11個選項,問題有效評價人數(shù)為 2 710人,選擇前四項者累計2 270人 (83.8%):選擇 “機構(gòu)設(shè)置合理,管理到位”者最多,1 117人 (41.2%);其次分別為,“政府社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費撥款到位”626人 (23.1%),“具有高素質(zhì)全科醫(yī)師”264人 (9.7%), “社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式成功轉(zhuǎn)換”263人(9.7%)。

因樣本數(shù)較大,將選擇人數(shù)最多的前三個選項進行比較,不同醫(yī)療機構(gòu)的學員對各選項有不同的選擇,如:縣區(qū)級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站學員認為 “機構(gòu)設(shè)置合理,管理到位”、“政府經(jīng)費撥款到位”、“具有高素質(zhì)全科醫(yī)師”為主要影響因素;鄉(xiāng)村衛(wèi)生室學員認為影響因素從高到低的排列順序應(yīng)為:“機構(gòu)設(shè)置合理,管理到位”、“服務(wù)模式成功轉(zhuǎn)換”、“政府經(jīng)費撥款到位”。

2.3 居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不滿意的原因 該問題共有 11個選項,問題有效評價人數(shù)為 2 701人,選擇 “硬件建設(shè)不到位”這一選項者最多,為 1 007人 (37.3%)。其次,分別為 “宣傳不夠,居民對服務(wù)內(nèi)容不了解、不理解、不認可”415人(15.4%); “注重經(jīng)濟效益,服務(wù)動機不純”256人(9.5%)。選項中與全科醫(yī)師培訓有關(guān)的共有 2個選項,分別是 “全科醫(yī)師的醫(yī)療水平不高”210人 (7.8%)、“全科醫(yī)師沒有經(jīng)過正規(guī)化、系統(tǒng)化培訓”121人 (4.5%),分列第 4位和第 8位。不同市地學員的選項有差異。

2.4 影響學員參加培訓的首要因素 該問題共有 13個選項,有效選擇人數(shù)為 2 691人,以選擇 “全科醫(yī)學重要性尚未認識”這一選項者為最高,1 005人 (37.3%);選擇 “培訓與上崗、晉升、獎懲等配套政策沒有落實,缺乏培訓的激勵機制”517人 (19.2%),選擇 “學習時間沒有保障”247人(9.2%),“培訓經(jīng)費不落實”223人 (8.3%),分列第 2、3、4位。與全科醫(yī)師培訓有關(guān)的選項:“培訓質(zhì)量不高”106人(3.9%),“教學不規(guī)范”33人 (1.2%),“教學形式不理想”13人 (0.5%),分列第 7、12、 13位。

不同年齡段和服務(wù)機構(gòu)的學員對問題的選項有差異,其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對 “全科醫(yī)學重要性尚未認識”選項認同度較高,在鄉(xiāng)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的學員和個體醫(yī)師學員對 “配套政策沒有落實,缺乏激勵機制”選項認同度較高。“學習時間沒有保障”這一選項以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院學員的選擇人數(shù)較多。不同年齡段學員對 “全科醫(yī)學重要性尚未認識”這一選項的構(gòu)成比可見,年齡層越高,選擇人數(shù)越多。如:50歲以上為 44.6%,41～50歲為 42.9%,31～40歲為 39.4%,21～30歲為 33.8%。 “學習時間沒有保障”這一選項,學員年齡層越低,選擇人數(shù)越多。如:21～30歲為 10.2%,31～40歲為 9.1%,41～50歲為 6.0%,50歲以上為 3.6%。

2.5 培訓目的性調(diào)查 該問題共有 9個選項,有效選擇人數(shù)為 2 756人,選擇前二項人數(shù)累計為 1 477人 (53.6%)。其中,選擇 “掌握全科醫(yī)學概念與內(nèi)涵”者最多,為 1 176人(42.7%),其次為 “提高常見健康問題和疾病的防治能力”301人 (10.9%)。 “了解全科醫(yī)療服務(wù)觀念”296人(10.7%),“轉(zhuǎn)變醫(yī)療理念”235人 (8.5%);系統(tǒng)學習全科醫(yī)學知識 228人 (8.3%)。由此可見,學員參加培訓以 “了解全科醫(yī)學的基本理念,轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念”為主要目的,對利用崗位培訓途徑進行系統(tǒng)的全科醫(yī)學知識和技能學習的意愿不高。

2.6 培訓方式的選擇 此選項的有效選擇人數(shù)為 3 779人,其中以選擇崗位培訓教學形式的人數(shù)最多,1 578人(41.8%);其次分別為全日制教育 1 019人 (27.0%),脫產(chǎn)規(guī)范化培訓 777人 (20.6%),短期培訓 241人 (6.4%);選擇計算機遠程網(wǎng)絡(luò)教育方式的人數(shù)最少,僅為 164人(4.3%)。不同市地學員培訓方式的選擇方面有差異,如義烏、湖州、嘉興、麗水、紹興市學員選擇崗位培訓形式者較多,分別占 45.5%～57.1%;溫州市學員選擇計算機網(wǎng)絡(luò)培訓模式者占 12.1%,分別高出其他市地 2.1～11倍。

2.7 培訓年限選擇 目前,崗位培訓主要有 1年制和 2年制兩種學制形式。選擇 2年制培訓的人數(shù)為 1 842人 (43.2%),其次為選擇 1年制培訓者 1 133人 (26.6%)。不同市地學員選擇的學制情況與各市分中心采用的學制是一致的,如實施 1年制培訓的金華、臺州、義烏、舟山市學員,認可 1年制培訓模式的人數(shù)比例為 35%～55%,其他實施 2年制培訓的各市地學員對于目前采用的培訓學制滿意度也較高,選擇人數(shù)比例為 42.9%～63%。由此可見,各市分中心選擇的培訓學制符合本地學員的培訓要求,也與現(xiàn)省中心制定的培訓計劃相吻合。

2.8 培訓方式的選擇 浙江省衛(wèi)生廳制定的 《浙江省全科醫(yī)學教育實施方案》規(guī)定,全科醫(yī)師崗位培訓采用理論課與社區(qū)實踐教學相結(jié)合的教學方式。其中,理論學習 500學時,社區(qū)實踐 120學時。選擇最多的教學方式為:實踐觀摩與理論課面授相結(jié)合方式 1 143人 (26.8%),業(yè)余集中面授方式 958人 (22.5%),脫產(chǎn)集中面授方式 807人 (18.9%)。不同學歷層次與年齡段學員對教學方式的選擇有差異,高齡段學員對面授等傳統(tǒng)教學方式認同度較高,低年齡段和碩士學歷層次學員對計算機網(wǎng)絡(luò)培訓教學方式的接受度較高。

2.9 考試方式的選擇 浙江省目前的培訓考試方式為理論考試實行全省統(tǒng)考,社區(qū)實踐由社區(qū)實踐基地實施量化管理和考核。本次調(diào)查選擇最多的考試方式分別為:理論考試加實踐能力 1 388人 (32.6%),理論考試、實踐經(jīng)歷審核、實踐能力考核三者結(jié)合考試方式1 081人 (25.4%),理論考試方式779人 (18.3%),此選擇結(jié)果與浙江省目前實施的考試方式相吻合,表明學員對目前培訓采用的考試方式認同度較高。不同學歷層次學員對考試方式的選擇有差異,學歷層次較低的學員對理論考試方式認同度較高;學歷層次較高的學員如碩士學歷者,則較注重教學實踐訓練和考核。

2.10 培訓實用性評價 由學員對培訓效果的評價結(jié)果可見,大多數(shù)學員認可崗位培訓的實用性,有 3 221人 (75.6%)認為參加培訓對今后工作很有幫助或有幫助,548人 (12.9%)沒有意見,105人 (2.5%)認為無幫助,余 385人 (9.0%)此選項無應(yīng)答。學員多數(shù)認為培訓后其素質(zhì)和能力有提高,認為沒有提高者有 169人 (只占 4.0%)。不同學歷層次和市地學員對培訓效果的評價有差異。學歷層次較低的學員,對培訓有效性認可度高,如 74.7%的中專學員認為培訓后在綜合素質(zhì)和能力方面有提高,大專層次學員為 69.4%。在教學大綱、教材、考試全省統(tǒng)一的情況下,不同市地的學員對培訓效果的評價差異,可側(cè)面反映各教學點學員對于教學滿意度的高低,印證其教學質(zhì)量的差異。

2.11 培訓滿意度評價 學員對培訓的教學水平、教學內(nèi)容、教學大綱、培訓管理、課程安排的滿意度較高 (具體見表 2)。不同學歷層次和市地學員對教學滿意度有差異。學員的教學滿意度隨著其學歷層次的增高而降低,以中專層次學員的教學滿意度最高。不同市地學員對教學點的教學水平、課程安排、培訓管理的滿意度各不相同,評價結(jié)果可用于教學點總結(jié)教學經(jīng)驗,促進互相學習,提高教學質(zhì)量和管理水平。

表 2 培訓滿意度評價情況 [n(%)]Table 2 The evaluation of training satisfaction

2.12 教材滿意度評價 教材滿意度評價人數(shù)為 3 770人。學員對現(xiàn)行教材評價 “很滿意 ”和 “滿意”者有 3 051人(80.9%),認為 “一般 ”者 450人 (11.9%),評價 “不滿意”者 269人 (7.1%)。

共有 2 112人對八本教材分別進行了滿意度評價,滿意率排名前三位的分別為 《全科醫(yī)學導論》983人 (46.5%),《社區(qū)常見健康問題》457人 (21.6%),《社區(qū)急診》380人(18.0%);其他教材滿意率均低于 7%。不同醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和不同學歷層次學員對教材滿意率有差異,學員學歷層次越低,對教材滿意率越高,如碩士學歷者滿意率為 70.0%,本科81.8%,專科85.7%,中專 91.9%;不同職稱的學員對教材的滿意度評價情況也相類似,如初級職稱學員的教材滿意度為87.0%,中級職稱 81.9%,副高職稱 57.1%。基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的學員對教材的滿意度明顯高于級別較高醫(yī)院的學員,滿意率排在前三位的分別是鄉(xiāng)村衛(wèi)生室 96.3%,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 91.1%,個體醫(yī)師 90.5%。此項調(diào)查結(jié)果表明,浙江省目前采用的培訓教材仍可用于全科醫(yī)師崗位培訓,尤其適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)低學歷、初級職稱的學員使用。

3 討論

根據(jù)浙江省醫(yī)保中心門診就診人次情況調(diào)查數(shù)據(jù),2005—2007年浙江省占定點醫(yī)療機構(gòu)總數(shù) 95.43%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),其醫(yī)保參保人員就診人次僅占門診總?cè)舜蔚?40%。且此比例在 3年間的變化浮動不超過 1%[2]。由此可見,浙江省醫(yī)療服務(wù)資源分布仍不均衡,資源過度集中的問題依然存在。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人群覆蓋面低、利用效率不高的狀況依然沒有根本改觀。根據(jù)以上數(shù)據(jù)以及國家衛(wèi)生全科醫(yī)師培訓中心對全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果提示,居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的主要原因是交通便利、病情輕、候診時間短、服務(wù)態(tài)度好、費用低等因素[3-6]。鑒于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診人群的擇醫(yī)特征,以及本次調(diào)查對象以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室全科醫(yī)生為構(gòu)成主體的特點,本研究所提示的 “浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)的主要影響因素”、“居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不滿意主要原因”的調(diào)查結(jié)果,與國內(nèi)相關(guān)研究成果相符,可相互印證。

浙江省全科醫(yī)師崗位培訓采用自編教材和大綱,共一套八本。由于教材已使用多年,加之國內(nèi)各種全科醫(yī)師培訓教材出版較多,現(xiàn)行培訓教材的使用適用性問題一直受到關(guān)注。本次研究結(jié)果表明,學員對教材的評價是滿意的。基層醫(yī)療機構(gòu)學員對教材的滿意度較高,提示教材對于學歷偏低、綜合素質(zhì)較差、受教育機會教少的基層衛(wèi)技人員更為適用。目前,全日制醫(yī)學院校已普遍開設(shè)全科醫(yī)學相關(guān)課程,具有正規(guī)學歷的學員對于全科醫(yī)學領(lǐng)域知識已有所知曉,這可能是等級較高醫(yī)院學員和學歷層次較高學員對教材滿意度評價相對較低的主要原因。因此,培訓機構(gòu)在今后的培訓教材選用時,應(yīng)針對不同的培訓對象,在實用性、新穎性、編排合理性方面做相應(yīng)調(diào)整。

全科醫(yī)師崗位培訓主要是面向基層衛(wèi)技人員,培訓對象具有涉及面廣、學歷層次低、“工學矛盾”突出的特點,如何建立有效、適宜的培訓模式和教學手段,提高培訓效益是培訓機構(gòu)不斷探索的主要問題。近年來,隨著計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用普及,采用計算機網(wǎng)絡(luò)化培訓學習方法已經(jīng)成為解決培訓普及面、實施教學模式改革的關(guān)注熱點。由于開展計算機網(wǎng)絡(luò)培訓需要投入教學硬件、課件資源建設(shè),資金需求量大,而制約其應(yīng)用前景的教學質(zhì)量控體系建設(shè)問題,一直沒有得到有效解決。此外,學員對新的培訓模式是否適應(yīng),網(wǎng)絡(luò)學習基礎(chǔ)條件是否具備,個人計算機應(yīng)用能力是否達到要求,都是該教學模式運行的不可測因素。從浙江省遠程教育培訓中心的生源情況來看,該教學模式受歡迎程度和學員報名人數(shù)低于預(yù)期,這與本研究結(jié)果是相符的。

從浙江省實際情況來看,目前尚處于開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本建設(shè)的過渡時期,仍處于初級階段。當前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中開展工作的全科醫(yī)生隊伍的主要骨干是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站、街道醫(yī)院、廠礦企業(yè)醫(yī)務(wù)室的基層醫(yī)生。但因其長期在基層工作,普遍存在著學歷層次不高、技藝不精、業(yè)務(wù)素質(zhì)較差的狀況,這種人力資源結(jié)構(gòu)系長期形成,需要有一個較長周期的人員培養(yǎng),梯隊式逐步替換的過程。本研究認為,目前浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的當務(wù)之急應(yīng)重點解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的地位問題,要加大投入,完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)和業(yè)務(wù)培育。與此同時,要遵循醫(yī)學教育規(guī)律,科學合理設(shè)置學科,擴大全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)規(guī)模和全日制全科學生的招生規(guī)模,培養(yǎng)高素質(zhì)的正規(guī)全科醫(yī)師。同時,要制定社區(qū)能留住人才的相關(guān)配套制度,促使高水平高學歷醫(yī)學人才流向社區(qū)。

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