哮喘控制測試與肺功能檢測在兒童哮喘管理中的臨床應用

郭建華,滿立新,張瑩瑩,白曉玲,甘曉虹

兒童哮喘已被認識是一種氣道的慢性炎癥性病變[1],自從 1998年全國兒科哮喘防治協作組 《兒童哮喘防治常規》出臺以來,規范化治療多能使兒童哮喘如期達到臨床控制,然而在鞏固治療中屢屢發生的病情緩解即減藥,癥狀控制就停藥現象,又不斷帶來哮喘反復發作、療程延長且難以 “降級”治療的狀況。為此我們對5歲以上門診檔案管理的哮喘兒童加強了治療前后的哮喘控制測試 (asthma control test,ACT)[2]和肺通氣功能檢測,以自我評估病情和客觀指標監測的管理,使規范治療的依從性明顯提高,對資料完整的 67例患兒分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 67例哮喘患兒來自 2007年 1月—2008年 1月我科哮喘門診,均符合 1998年兒童哮喘診斷標準[3]。其中男 38例,女 29例,年齡 5～13歲,平均 7.5歲,病程 3個月～3.5年,平均 11個月。

1.2 方法

1.2.1 ACT 由患兒家長理解并填寫或回答測試問卷內容,ACT涉及患兒在過去 4周內的哮喘癥狀、急救藥物使用、哮喘對日常生活影響等 5個項目,每項目最高得分相加即為 ACT得分。25分為哮喘完全控制,20～24分為良好控制,10～19分為未控制, ＜10分為完全未控制。

1.2.2 肺通氣功能測定 采用德國 Jaeger公司的肺功能儀,于治療前和緩解期 (臨床癥狀體征消失 4～12周)進行觀測指標:最大呼氣流速峰值 (PEF)、用力呼氣 25%肺活量時流速 (PEF25)、用力呼氣 50%肺活量時流速 (PEF50)、用力呼氣 75%肺活量時流速 (PEF75)。

1.2.3 治療情況 哮喘急性發作期按全球哮喘防治創議 (GINA方案 2006)給予霧化吸入沙丁胺醇、布地奈德等治療,所有患兒臨床癥狀 1周內均有不同程度緩解。結果判斷:根據實測值與預計值相比所達到的百分率將肺功能異常分為 4度:≥80%為正常,60%～79%為輕度異常,40%～69%為中度異常,＜39%為重度異常。

1.3 統計學方法 采用 SAS 6.12統計軟件統計分析處理,率的比較采用 χ2檢驗,等級資料采用 Ridit分析。

2 結果

2.1 ACT評估 哮喘發作期 67例,經 ACT評估,ACT＜10分 25例 (37.31%),10～19分 42例 (62.69%), ＞20分 0;哮喘緩解期 40例,經 ACT評估,ACT＜10分為 0,10～19分4例 (9.52%),20～24分 16例 (38.10%),25分 22例(52.38%),治療后自我評估良好控制率上升至 90.48%。

2.2 肺功能評估 哮喘發作期肺功能檢測見表 1,顯示大小氣道功能指標均異常。大小氣道功能異常情況比較差異有統計學意義 (χ2=14.37,P ＜0.01)。以 小氣道功能指標(PEF25～75)重度異常率最高,與大氣道功能指標 (PEF)異常率比較差異均有統計學意義 (P＜0.01)。哮喘緩解期肺功能檢測從表 2可看出,大小氣道功能的重度異常已完全緩解。大小氣道功能異常情況比較差異有統計學意義 (χ2=15.09,P＜0.01)。小氣道功能指標 (PEF25～75)與大氣道功能指標(PEF)異常率比較差異均有統計學意義 (P＜0.05)。

表 1 67例哮喘兒童發作期肺功能檢測結果 [n(%)]Table 1 Pulmonary function test to the 67 children with asthma at attack stage

表 2 42例哮喘兒童緩解期肺功能檢測結果 [n(%)]Table 2 Pulmonary function test tothe 42children with asthmaat remission stage

2.3 哮喘緩解期 ACT評估與肺功能評估比較 哮喘緩解期ACT＜10分、10～19分、20～24分、25分的百分率 (0、9.52%、38.10%及 52.38%)與肺功能大氣道功能指標(PEF)的正常率 (47.62%)以及輕、中度異常率(35.71%、16.67%)比較差異均無統計學意義 (P＞0.05);但與小氣道指標 (PEF50)的正常率 (28.60%)以及輕、中度異常率 (42.80%、28.60%)比較差異均有統計學意義 (P＜0.05)。

3 討論

全球多中心研究認為哮喘患者經規范治療 1年,近 50%可達到完全控制,而我國哮喘控制資料顯示完全控制卻不足10%,其中缺乏對患者管理和非專科醫生對長期規范治療認識不足和缺乏患者管理是主要因素[4]。為此我們在遵行 GINA管理方案以來,對 5歲以上患兒應用 ACT病情自評估并結合肺功能檢測,強化了客觀評估、規范用藥,使兒童哮喘治療的持續控制率顯著增加。

肺功能檢測是兒童哮喘診療中的重要指標,一般認為 PEF主要檢測的是大氣道功能,PEF25、PEF50、PEF75反映的是小氣道阻力[5],本組 67例患兒資料表明在急性發作期大、小氣道功能均有損害,以小氣道功能指標 (PEF25、PEF50、PEF75)異常更為顯著,治療后的緩解期大氣道功能多有明顯改善,而小氣道功能指標仍有輕、中度損害,但已無重度損害者。由患兒家長評估病情的 ACT資料顯示哮喘急性發作期評分多在 10～19(42/67,占 62.69%),家長自知此階段哮喘癥狀未控制而積極配合治療,經過 1～3個月的規范管理與治療,多數患兒病情得到較好控制,緩解期 ACT自我評分≥20分的良好控制率達到 90.48%,此時 ACT評分與肺功能 PEF比較無明顯差異,但與 PEF50指標仍有臨床意義的差異。

GINA方案中指出實施哮喘控制程度定期評估是指導合理治療的重要環節,然而臨床醫生與專科醫生常有認識上的差異,前者往往注重臨床癥狀與體征的改善,后者更關注肺功能指標的優劣而忽略哮喘對患兒日常生活的影響。我們在應用ACT測試與肺功能檢測結合的管理以來,認為 ACT測試以客觀的量化指標和范圍進行病情評估的方法彌補了以上不足。本資料分析顯示哮喘緩解期的臨床 ACT評分與肺功能的 PEF指標接近的結果,支持該測試作為大氣道功能恢復的評估指標,臨床有助于初步了解到病情控制狀況,以指導合理后續治療。但此時 ACT評分與小氣道功能指標的差異也提示了臨床癥狀緩解并不能代表小氣道功能的完全恢復,家長對緩解期患兒的控制水平常有過高評估,若以此作為治療減量或停藥標準的患兒,臨床屢屢會出現哮喘反復發作而重新 “升級”治療的“尷尬”。無癥狀的輕度哮喘患兒 PEF可能在正常范圍,而小氣道作為哮喘慢性炎癥病理改變的所在,PEF25、PEF50、PEF75是監測的主要指標,本文在臨床癥狀控制時小氣道指標仍顯示異常的結果,提供了對哮喘患兒應給予長期抗炎治療的依據。

通過對哮喘兒童進行 ACT評估,我們認為經自評的量化控制分數所顯示哮喘臨床癥狀的控制水平有助于篩查出沒有得到理想控制的患兒,提高醫生和患者共同對哮喘臨床控制期望的積極治療。在治療評估過程中不但可減少肺功能檢查次數,降低醫療費用,且操作簡便、重復性好,用于哮喘的最初診斷和病情程度的分級。而判斷臨床癥狀是否完全控制還應以小氣道功能的測定指標為依據,作為評估氣道阻塞改善程度、正確評估病情、合理指導用藥的根本。

1 Frieri M.Asthma concepts in the new millennium:update in asthma pathophysiology[J].Allergy Asthma Proc,2005,26:83-88.

2 Nathan RA,Sorkness CA,Kosinski M,et al.Development of the Asthma Control Test:A survey for assessing asthma control[J].J Allergy Clin Immunol,2004,113:59-65.

3 全國兒科哮喘協作組 .兒童哮喘防治常規 (試行)[J].中華兒科雜志,1998,36(12):747-751.

4 朱春梅,陳育智.中國兒童支氣管哮喘監測與治療的調查 [J].中華哮喘雜志 (電子版),2008:18-20.

5 馬彩玲.兒童哮喘的肺功能改變 [J].陜西醫學雜志,1999,28(3):159.