信息化支撐下的社區高血壓規范化管理的效果評價

王瓊瑛,韓琤琤,趙亞利,楊 珺,張 雷,劉菊紅,劉宇婧,梁萬年

由于社會經濟的發展和人們生活方式的改變,我國高血壓患病率呈持續增長趨勢。2002年全國居民營養與健康狀況調查[1]顯示,我國 18歲及以上居民的高血壓患病率為 18.8%,估計全國患病人數1.6億,與1991年相比,患病率增長31%;同時調查也揭示出我國高血壓防治存在 “三高” (患病率高、致殘率高、死亡率高)、“三低”(知曉率低、服藥率低、控制率低)的特點。面對這種情況,我國高血壓防治專家提出要調整高血壓防治策略,從以大醫院為中心,轉向以社區為中心;從以醫療為重點,轉向以預防保健為重點,綜合治理各種危險因素,控制整體危險因素水平[2]。但目前,我國社區衛生服務正處在發展階段,社區醫務人員的學歷、職稱水平均較低[3],對高血壓患者的管理效果較差。為使高血壓的管理更加科學、規范,中國高血壓聯盟于 1999年出臺了 《中國高血壓防治指南》,并且在2004年對其進行了修訂,但由于社區醫生的知識水平和接受能力有限,所以對指南的利用程度不高[4]。本研究以 《中國高血壓防治指南》為基礎,結合社區衛生服務的特點,開發了一套科學、簡潔的高血壓社區規范化管理軟件,使社區醫生能夠接受實時指導,科學管理高血壓患者。本研究從 2006年 1月開始,在北京市德勝社區衛生服務中心試應用這套軟件,現對試應用 2年的效果給予評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將于 2006-01-01—2006-06-30到北京市德勝社區衛生服務中心及其下屬站就診的 436例高血壓患者作為研究對象。隨機將德勝社區衛生服務中心及其下屬站共 5家機構分為兩組,在其中 3個機構就診的高血壓患者為干預組,在另外 2個機構就診的高血壓患者為對照組,其中干預組 271人,對照組 165人。

高血壓的診斷標準為:在未用抗高血壓藥物情況下,收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 /或舒張壓≥90 mm Hg;患者既往有高血壓史,目前正在用抗高血壓藥物,血壓雖低于 140/90 mm Hg,亦應該診斷為高血壓。研究對象的入選標準:年齡 ＞18周歲,高血壓診斷明確,原發性高血壓患者;排除標準:年齡 ＜18周歲,繼發性高血壓患者。

1.2 方法

1.2.1 信息采集方法 分別在研究對象入組 (2006-01-01—2006-06-30)和出組 (2008-01-01—2008-06-30)時,按照本研究所需數據收集相關信息,主要包括患者的基本資料、血壓情況、危險因素控制情況、靶器官損害情況等。

1.2.2 高血壓患者的管理方法 對干預組患者采用本研究開發的高血壓社區規范化管理軟件來進行管理,管理方式為主動的、契約式的管理,社區團隊 (醫生為主)以高血壓社區規范化管理軟件為基礎,結合自己的專業知識和工作經驗,客觀、詳實地采集、記錄、存儲患者的疾病發展情況和干預情況,為患者建立動態、連續的慢病專項檔案,在此基礎上,為患者提供個性化的疾病管理服務。采用傳統高血壓管理方法管理對照組患者,即非契約式的手工管理,患者沒有自己固定的就診醫生,醫生僅僅憑借自己的專業知識和工作經驗對患者進行管理。

1.3 統計學方法 使用 Epidata3.0建立數據庫,并進行數據雙錄入,經邏輯檢錯后采用 SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以 (x±s)表示,采用 t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預組和對照組的基本情況比較 干預組與對照組的年齡、性別構成和高血壓分級情況間差異均無統計學意義 (P＞0.05,見表 1)。

表 1 干預組與對照組的基本情況比較Table 1 Comparison of basic situation of the intervention group and control group

2.2 血壓控制情況比較

2.2.1 組內比較 管理 2年后,干預組與對照組患者的收縮壓與舒張壓均值均有所下降,且各組內管理前后的收縮壓和舒張壓均值比較差異均有統計學意義 (P＜0.001,見表 2)。干預組和對照組血壓達標 (血壓 ＜140/90 mm Hg)患者的比例分別從入組時的 67.2%和 67.9%上升到出組時的 83.4%和87.3%,各組內管理前后血壓達標情況比較差異均有統計學意義 (P＜0.001,見表 3)。

2.2.2 組間比較 干預組與對照組患者的血壓均值在入組和出組時比較,差異均無統計學意義 (P＞0.05,見表 2)。干預組和對照組中血壓達標患者的比例在入組和出組時比較,差異均無統計學意義 (P＞0.05,見表 3)。

表 2 兩組患者管理前后的血壓控制情況比較 (mm Hg)Table 2 Comparison of blood pressure before and after management in two groups

表 3 兩組患者管理前后的血壓達標情況比較 [n(%)]Table 3 Comparison of blood pressure control effect before and after management in two groups

2.3 危險因素控制情況比較

2.3.1 組內比較 在吸煙、腹型肥胖和血脂異常方面,干預組和對照組各組內管理前后比較差異均無統計學意義 (P＞0.05);在 C-反應蛋白含量異常方面,兩組各自的管理前后比較差異均有統計學意義 (P＜0.05),即 C-反應蛋白含量異?；颊叩谋壤涍^兩種方式管理后均降低 (見表 4)。

2.3.2 組間比較 管理 2年后,干預組與對照組相比,吸煙、腹型肥胖、血脂異常和 C-反應蛋白含量異?；颊弑壤膬舨钪捣謩e為 -0.6%、0.7%、1.3%和 -6.9%,即干預組 C-反應蛋白含量異常患者比例的降低程度大于對照組 (見表 4)。

2.4 靶器官損害控制情況的比較

2.4.1 組內比較 對入組和出組兩個時點的左心室肥厚患者比例進行比較,干預組與對照組的改變均無統計學差異 (P＞0.05);對入組和出組兩個時點的微量清蛋白尿患者比例進行比較,干預組前后差異有統計學意義 (P＜0.001),而對照組則無統計學差異 (P＞0.05,見表 5)。

2.4.2 組間比較 管理 2年后,干預組與對照組相比,左心室肥厚和微量清蛋白尿患者比例的凈差值分別為 -2.4%和 -16.6%,即干預組的微量清蛋白尿患者比例降低程度大于對照組 (見表 5)。

表 4 兩組患者危險因素的控制情況比較 [n(%)]Table 4 Comparison of risk factorscontrol condition before and after management in two groups

表 5 兩組患者的靶器官損害控制情況比較 [n(%)]Table 5 Comparison of target organ damage control condition before and after management in two groups

3 討論

高血壓作為腦血管疾病、缺血性心臟病、心臟和腎臟功能衰竭的主要原因,是全世界的主要健康問題,因此高血壓防治的主要目的是最大限度地降低心血管發病和死亡的總危險。這就要求醫生在治療高血壓的同時,干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素 (如吸煙、高膽固醇血癥等),并適當處理患者同時存在的各種臨床情況[2]。目前,比較認可的基層高血壓規范化管理是依據 《中國高血壓防治指南》,結合高血壓患者的具體情況而給予個體化的治療[5],包括非藥物治療和藥物治療兩個方面。

3.1 高血壓的非藥物治療 高血壓的非藥物治療主要是指高血壓相關知識的健康教育和健康生活方式指導。非藥物治療的效果受到很多因素的影響。首先,健康生活方式的形成與個人的知識水平、健康觀念等有關;其次,還與整個社會大環境有很大的關系,如社會的經濟發展水平、整個社會的工作和生活節奏、社會對不良生活方式所造成的后果的取舍等[6];再次,是與醫生的技術水平和指導方式有關[7]。本研究結果顯示,兩組患者管理前后的吸煙、腹型肥胖和血脂異常情況均沒有差別,均沒有體現出管理效果。目前,我國人群的整體知識水平在逐步提高,健康知識水平也在隨之提高,但我國現在處于發展階段,工作和生活的節奏都很快,人們的精神壓力很大,所以很多不健康的生活方式難以去除,健康教育也難以推行;同時我國現階段的社區醫生數量不足,工作量比較大,沒有足夠的時間來充分開展非藥物治療;另外,目前我國社區醫生的醫療技術水平比較低,在居民中沒有建立很好的威信,對居民的說服力比較弱,在開展非藥物治療時也缺乏科學、靈活的工作方式,以致管理效果不佳。除了上述三個因素會影響非藥物治療效果外,還有一個可能的原因就是研究對象的選取,本次所選擇的研究對象不是新發病的高血壓患者,而是已經接受治療的高血壓患者。對于部分已接受治療的高血壓患者來說,非藥物治療在持續一段時間后就會產生一定的 “耐受”,即患者不能長期堅持健康的生活方式。

3.2 高血壓的藥物治療 高血壓患者并存臨床情況中能夠影響預后并可得到有效控制的兩個主要因素是 C-反應蛋白含量和微量清蛋白尿。C-反應蛋白是發生心血管疾病的危險因素之一,在預測心血管疾病的發生、發展方面具有非常重要的作用[8-9],能夠降低高血壓患者 C-反應蛋白含量的藥物有他汀類降血脂藥、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-阻滯劑和鈣拮抗劑等[10-14]。微量清蛋白尿是高血壓腎臟損害的早期表現,能夠有效減少微量清蛋白尿排出的藥物是血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑[15-16]。對高血壓患者進行降壓治療時,結合患者并存的臨床情況,合理選用適當的藥物進行治療,就能夠在血壓得到控制的同時,使其他并存臨床情況也得到有效治療。本研究結果顯示,干預組 C-反應蛋白含量異常和微量清蛋白尿的控制率高于對照組,這說明對干預組實施管理的醫生在根據患者具體情況合理選擇藥物種類方面要優于對對照組實施管理的醫生,同時也間接說明了高血壓社區規范化管理軟件在指導醫生合理用藥方面的有效性。

3.3 高血壓社區規范化管理軟件的設計與應用 高血壓社區規范化管理軟件以 《中國高血壓防治指南》為理論依據,使原來繁瑣、復雜、難懂的指南易于被社區醫生所接受,相當于高血壓專家主動為社區醫生提供指導,在社區高血壓管理中顯示出了一定的作用。但需要針對高血壓疾病社區管理的特點和患者對非藥物治療的依從性特點,完善軟件在非藥物治療指導方面的功能設計,同時在應用時也需要加強對社區醫生的培訓,提高他們的執行力,從而進一步增強高血壓的社區管理效果。

3.4 本次研究的不足 首先,從高血壓的發生發展特點來看,本次研究持續時間較短,無法對兩組高血壓患者的靶器官損害發生情況進行對比研究,在評價高血壓社區規范化管理軟件效果方面存在一定的欠缺,需要在以后的研究中進一步完善。其次,本次研究在對研究對象分組時,沒有完全按照隨機分組原則進行,故組間結果比較的準確性及外推受限。

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