中醫特色糖尿病健康教育對社區 2型糖尿病患者自我照顧行為的影響

楊嘉慧,王 琦

糖尿病是一種常見的內分泌 -代謝疾病。循證醫學研究表明,生活方式的改變可以降低空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbAlc)、體質量及糖尿病發病率;加強糖尿病患者的行為改變有利于血糖的控制及并發癥的防治,行為改變是有效控制糖尿病的基礎[1]。可見,糖尿病患者需要堅持良好的自我照顧行為。糖尿病患者的自我照顧行為,也常被稱為自護行為,是指研究對象監測、計劃和執行糖尿病日常生活照顧的實際行為,包括:飲食、運動、藥物與血糖監測、足部護理以及高、低血糖的預防和處理等方面[2]。目前,國內外對于糖尿病患者自我照顧行為的現狀已有一定研究,對糖尿病健康教育的內容和方式有了一定的探索,且研究發現,中醫健康教育能有效提高患者的知識,增強患者對中醫療法的信心,從而能更好地配合治療,有利于血糖的控制,預防和延緩并發癥的發生[3-4],但是尚缺乏具有中醫特色糖尿病健康教育對患者自我照顧行為的效果研究。本文主要對中醫特色糖尿病健康教育對社區 2型糖尿病患者自我照顧行為的影響進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便取樣法,于 2007年 7月—2008年 1月選擇北京市東城區海運倉社區 2型糖尿病患者作為研究對象,共 69例。將研究對象分為干預組 (34例)和對照組 (35例),干預組患者均為自愿報名參加健康教育者,對照組患者為對該社區除報名參加健康教育以外的 2型糖尿病患者方便取樣所得。納入標準:(1)明確診斷 2型糖尿病的成年患者;(2)生活能完全自理者。半年后,50例 (干預組和對照組各25例)完成所有的結果評價。

1.2 方法

1.2.1 干預措施 干預組患者除接受來自醫院、社區及其他媒體的健康教育外,還接受為期 5個月的中醫特色糖尿病健康教育,而對照組患者不接受中醫特色糖尿病健康教育。健康教育的內容包括:用藥指導、運動鍛煉、飲食控制、自我監測、自我護理等,在實施過程中體現中醫特色的健康教育內容包括中醫藥對糖尿病的防治、傳統健身運動——八段錦、常用的保健穴位按摩以及適合糖尿病患者的藥膳及食療方等。健康教育方式包括:每月舉辦 1次中醫特色糖尿病健康教育,發放健康教育手冊及自我監測記錄表,并進行集中講解學習。

1.2.2 問卷調查法 在干預前后分別對干預組和對照組患者進行問卷調查。問卷內容包括患者的一般資料及患者自我照顧行為。

1.2.3 研究工具

1.2.3.1 一般資料調查表 其內容包括性別、年齡、婚姻狀況、醫保方式、人均收入水平、文化程度、病程、居住方式及有無并發癥等。

1.2.3.2 糖尿病自我照顧量表 此量表是臺灣王璟璇根據Hurley及 Shea發展的糖尿病自我照顧量表 (Diabetes Self-Care Scale,DSCS)修訂而成。修訂后的量表是結構式量表,共 26個題目,包括飲食、運動、足部護理、血糖監測、遵醫囑服藥及高、低血糖的處理 6個方面行為的執行情況,采用Likert五分點計分法,受試者依其自己執行各項活動的實際情形勾選,由 1分至 5分,分別代表完全沒有做到、很少做到、有時做到、經常做到、完全做到,分數越高表示受試者糖尿病自我照顧行為越好[2]。由于各分量表所包含條目數不同,為使評價時各分量表的得分情況具有可比性,分析時采用得分指標。得分指標計算公式為:得分指標 =(量表的實際得分/該量表的可能最高得分)×100%。根據得分指標的高低,將自我照顧行為分為良好、一般、差 3個水平,其中 ＞80%為良好,40%～80%為一般, ＜40%為差[5]。

此量表曾在臺灣和內地使用[2,5],量表經主成分分析,模塊劃分清晰,合計解釋量為 58.9%,結構效度良好。內部一致性檢驗 Cronbach′sα系數分別為 0.82和 0.88,重測信度分別為 0.96和 0.92,具有良好的信度。

1.3 統計學方法 用 Excel表進行原始數據錄入。使用 SAS 8.0統計軟件對資料進行統計分析。統計分析方法包括:描述性統計分析、χ2檢驗、單因素方差分析、多元線性逐步回歸等。以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 對照組與干預組入組對象的一般情況,經統計學檢驗,在年齡、是否退休、婚姻狀況、醫療支付方式及病程方面組間差異無統計學意義 (P＞0.05),在性別、文化程度、居住方式和人均收入方面組間差異有統計學意義 (P＜0.05,見表 1)。

表 1 對照組和干預組糖尿病患者一般情況比較Table 1 Comprehension of the patient characteristics in the two groups

2.2 分組前不同性別、文化程度、居住方式以及人均收入水平自我照顧行為比較 不同性別、文化程度、居住方式以及人均收入水平分組前自我照顧行為得分比較差異均無統計學意義(P＞0.05,見表 2)。

2.3 兩組患者干預前自我照顧行為比較 兩組患者干預前總自我照顧行為各維度中除運動鍛煉外,其他維度得分間差異均無統計學意義 (P＞0.05,見表 3)。干預后干預組各維度得分除遵醫囑服藥方面達到良好外,其余均處于一般水平 (見表4)。

2.4 干預后,兩組總自我照顧行為得分比較差異有統計學意義 (P＜0.05),且各維度中,血糖監測、足部護理以及高、低血糖處理三方面的得分差異均有統計學意義 (P＜0.01,見表 5)。從兩組的得分指標看,在遵醫囑服藥方面,兩組均達到了良好水平;在血糖監測方面,兩組均處于一般水平。而在總自我照顧行為、飲食控制、運動鍛煉、足部護理以及高、低血糖處理,對照組得分指標處于一般水平,而干預組得分指標達到良好水平 (見表6)。

表 2 分組前不同性別、文化程度、居住方式、人均收入水平總自我照顧行為得分比較 (x ±s)Table 2 The total self-care behaviors compared with thepatients in different sex、 culture、 habitation and income before allocation

2.5 自我照顧行為得分變化影響因素分析 以干預 (X1)、性別 (X2)、年齡 (X3)、文化程度 (X4)、婚姻狀況 (X5)、居住方式 (X6)、人均收入水平 (X7)、糖尿病病程 (X8)、是否有并發癥 (X9)、干預前自我照顧行為總得分指標 (X10)10個指標作為自變量,以干預后自我照顧行為總得分指標與干預前的差值作為應變量,進行多元線性逐步回歸,分析自我照顧行為得分變化的影響因素 (α入=0.05,α出=0.10)。自我照顧行為總得分變化影響因素中有 4個變量進入回歸模型,決定系數 R2為 0.683,回歸模型有統計學意義。進入模型的變量分別為:干預、年齡、人均收入水平、干預前自我照顧行為總得分指標。干預組的自我照顧行為改善較大。患者年齡大、人均收入水平高,自我照顧行為得分改善明顯。而干預前自我照顧行為總得分指標高的患者,自我照顧行為改善較小。

表 3 兩組患者干預前自我照顧行為得分比較 (x ±s,分)Table 3 The score of various self-care behaviors compared with the patients in two groups before intervention

表 4 兩組患者干預前自我照顧行為得分指標比較 (%)Table 4 The score index of various self-care behaviors compared with the patients in two groups before intervention

表 5 兩組患者干預后自我照顧行為得分比較 (x ±s)Table 5 The score of various self-care behaviors compared with the patients in two groups after intervention

表 6 兩組患者干預后自我照顧行為得分指標 (%)Table 6 The score index of various self-care behaviors compared with the patients in two groups before intervention

3 討論

3.1 健康教育對 2型糖尿病患者自我照顧行為的影響

3.1.1 在飲食控制、運動鍛煉及遵醫囑服藥方面,干預后行為改善組間無差異 本研究中,兩組患者在飲食、運動、遵醫囑服藥方面的得分均逐步提高,干預后,兩組間在這三方面的得分差異無統計學意義。分析其原因,可能有:(1)由于飲食與運動是糖尿病的基礎療法[6],而服用糖尿病藥物是糖尿病患者必須執行的常規活動[7],加上患者定期到醫院復查或買藥時也會得到醫生的囑咐與指導,其遵醫囑用藥、控制飲食及運動鍛煉的意識不斷得到強化。李雪琴等[8]研究也顯示,患者對于藥物治療、運動治療、飲食治療的重視程度高于定期復查和自我監測。這可能是患者在遵醫囑藥、飲食控制和運動鍛煉方面執行較好并逐漸改善的主要原因之一。(2)家庭可提供良好的情感支持和經濟支持,鼓勵并督促患者執行飲食控制、運動鍛煉和遵醫囑服藥[9]。本研究中,兩組患者均無獨居者,且患者均為中老年人,家庭成員多數是成年人,配偶或子女能給患者提供良好支持和監督。另外,對照組在運動、遵醫囑服藥方面均有明顯的提高,可能是因為該組患者干預前得分較低,所以改善較大。而從得分指標上看,干預后,對照組遵醫囑服藥達到了良好水平,而干預組在遵醫囑服藥、飲食控制和運動鍛煉三方面均達到良好水平,提示健康教育可能能較快地使患者的自我照顧行為達到良好水平。

3.1.2 在血糖監測、足部護理以及高、低血糖處理方面,健康教育效果明顯 血糖自我監測 (self-Monitoring Blood Glucose,SMBG)意指糖尿病人可以在家中、辦公室、學校或任何場所、任何時間測試自己的血糖[10]。研究表明,患者良好的血糖監測行為與良好的血糖控制有關[11]。本研究結果顯示,干預后兩組血糖監測得分指標均處于一般水平,但干預組患者的血糖監測行為明顯改善,而對照組患者在干預后得分降低,兩組在干預后得分差異有統計學意義,干預組得分高于對照組。可見,實施血糖監測教育,可以提高其自我監測血糖能力,使患者的自我保護意識和自我保健意識增加[12]。

足部潰瘍是糖尿病最常見的并發癥之一[13]。在本研究中,兩組足部護理執行情況均得到改善,但干預組改善明顯,達到了良好水平,而對照組改善不明顯。健康教育后,兩組足部護理行為差異有統計學意義,干預組優于對照組,說明健康教育對提高患者足部護理行為有良好效果。

在糖尿病的治療中,血糖的異常波動常常會引發患者機體不良反應。本研究中,健康教育后,兩組得分差異有統計學意義,干預組高、低血糖處理的行為改善優于對照組,達到了良好水平,而對照組則處于一般水平。研究表明,個人對低血糖癥狀的識別是處理低血糖和防止發生嚴重低血糖的基礎[14],健康教育等護理干預可提高患者預防低血糖的意識,減少低血糖的發生[15]。本研究結果表明,健康教育對患者預防和正確處理高、低血糖有正性影響,與提高患者對高、低血糖的預防和正確處理的意識有關。

3.1.3 健康教育對患者自我照顧行為的長期影響 Hirohito等[16]研究證實,為期 1年的專業照護包括糖尿病自我管理教育和生活方式行為的改善對糖尿病患者的血糖控制有正性作用。Ray M.Merrill等[17]經過四周連續對糖尿病患者飲食和運動的教育,結果顯示患者在教育后短期 (6周)和長期 (18個月)的飲食和運動行為均有明顯改善。本研究中,健康教育后,干預組在干預后總自我照顧行為有明顯改善,且達到良好水平,而對照組則處于一般水平。兩組在干預后總自我照顧行為差異有統計學意義,干預組得分高于對照組。說明中醫特色糖尿病健康教育對患者長期的自我照顧行為有正性影響,是可行的健康教育方式。

3.2 2型糖尿病患者自我照顧行為得分變化的影響因素 探討患者自我照顧行為變化的影響因素,可以為制定針對患者的健康教育提供依據,以提高患者自我照顧行為,達到控制血糖,預防或延緩并發癥的發生,最終提高患者生活質量。本研究對可能影響患者自我照顧行為變化的 10個因素進行分析后,結果顯示影響患者自我照顧行為變化的因素有:干預、年齡、人均收入水平以及干預前自我照顧行為。干預組的自我照顧行為改善較大,提示健康教育能促進患者自我照顧行為的改善。李雪琴等[8]的研究表明,年齡、病程、文化程度、經濟情況、家庭配合情況、患者對治療的了解程度是影響糖尿病患者院外治療遵醫服藥、運動鍛煉、飲食控制、自我監測等的重要因素。本研究中,患者年齡大、人均收入水平高,自我照顧行為得分改善明顯,可能與年齡大、經濟條件好者更注重自身健康需求,也有更多時間和條件關注自身健康,能更好地執行自我照顧行為有關。而干預前自我照顧行為總得分指標高的患者,自我照顧行為改善較小,這與較高水平的自我照顧行為提高幅度有限有關。

本研究結果顯示,干預后,患者總自我照顧行為、血糖監測、足部護理以及高、低血糖處理明顯改善,而飲食控制、運動鍛煉、遵醫囑服藥方面的行為改善與對照組相比無差異。表明,中醫特色糖尿病健康教育在一定程度上可改善患者的自我照顧行為,并能豐富健康教育的內容和形式,是可行的健康教育方式。同時,研究也提示,在今后的干預研究中可開展長期的隨訪研究,根據效果評價尋找出薄弱環節實施重點教育,做到系統教育與重點教育并行。本研究結果還顯示,收入水平高者自我照顧行為改善明顯,且研究顯示干預組血糖監測行為明顯優于對照組,可能與研究者免費給患者提供血糖監測有關。因此,應進一步完善保健體系,同時可大力發展公益事業,開展面向糖尿病患者的公益活動,如提供免費血糖監測及其他病情監測活動,有助于督促患者重視疾病,增強意識,提高自我照顧行為。

由于本研究的研究對象集中在某一社區,樣本缺乏普遍性。在今后的研究中,可進行大樣本的多中心研究,以探討此類干預的效果,增加研究的客觀性和科學性。

志謝:感謝北京中醫藥大學附屬東直門醫院護理部鄭平主任、蔣學英老師、腎病內分泌科李彤護士長,北京市東城區海運倉社區衛生服務中心醫護人員,尤其是馬佳站長、徐京華護師對本研究的支持和幫助!

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