農戶公共醫療衛生需求及制約因素的實證研究——以河北省為例

王 巍 王余丁

伴隨著醫療服務改革的深入，各地、各有關醫療衛生單位在圍繞繼續完善新農合制度的基礎上，加強推進具有地方特色的農村醫療衛生服務和建設，取得了一定的成就。但從總體上看，農村公共醫療衛生體系藥品與服務的供給與廣大農民群眾日益提高的醫療保健需求狀況相比仍然比較滯后，制約著農村衛生工作的深入開展和廣大農戶健康水平的提高。

基于此本文調查選取了河北省在經濟發展水平、人口數量以及區位特征具有明顯差異的市、縣為分析樣本，它們分別為保定、滄州、承德、邢臺、唐山、石家莊。調查對象涉及到不同文化水平、不同地理位置、不同年齡、不同健康狀況的農戶，共收回有效問卷654份。在進行深入數據分析的基礎上，探求影響農戶醫療衛生需求的因素，以期對進一步完善農村公共醫療衛生體系有所裨益。

一、農戶醫療衛生需求的現狀

1.初診選擇自我醫療方式居多

當問及“大多數情況下對于一些常見病，您或家人會選擇什么方式進行處理？”19.39%的農戶選擇扛一扛，37.98%的農戶能夠及時就診，42.63%的農戶選擇自己去藥店買藥。隨著農村經濟水平的提高，農戶的健康意識越來越強，據調查顯示公共和私人醫療服務具有很高的替代性，價格或使用費的增加將導致小部分人選擇自我醫療，所以選擇自己去藥店取藥的農戶所占的比例最高。再加上近幾年“非典”、“甲流”等公共衛生系統突發事件的爆發，農戶對常見病的警惕性越來越高，選擇及時就診的農戶比例也較高，說明農戶對疾病處理的方式越來越科學、合理。

2.鄉、村兩級診所的利用率較高

農戶對就診機構的選擇排在前三位的依次是：村衛生室、鄉鎮衛生院、縣醫院，所占的比例分別是：50.16%、20.90%、12.70%。這可能是源于傳統思想的積淀，另外在這三類機構就醫無論是時間還是空間都比較便利。農戶對私人診所的選擇排在第四位，這可能與私人診所不是新農合定點機構有直接的關系。農戶對縣級以上醫院選擇的比率最低，這主要是由于前往這類機構路程遠、時間長、花費的費用高。調查顯示，絕大多數農戶認為如果不是必須去縣級以上醫院進行治療則不會選擇這類機構。

3.保健意識濃厚，尤其是孕產期保健倍受關注

隨著人類社會的不斷進步，婦女保健在國家社會上的地位不斷提高，現在作為公共衛生的一部分比較熱門。婦女保健工作是促進民族健康，增強民族身體素質的基礎工作。尤其對于生育期的婦女而言，要經歷懷孕、分娩、哺乳等特殊的生理過程，還要承擔家務和生計的雙重勞動，因此孕產期保健工作成為了婦幼衛生工作的突出重點。

調查顯示，94.56%的農戶認為良好的孕期保健工作是必不可少的。原因可能是經濟水平提高了，農戶有條件為保健做出更大的投資，更直接的是孕產期的保健是優生優育的關鍵環節之一。

4.擁護計劃生育，并實施以行動支持

有關統計數據顯示，改革開放30年來河北省因計劃生育工作全面展開而少生3400萬人，節省社會撫養費1.15萬億元。提前實現了人口向“低出生、低死亡、低增長”的歷史性轉變，有效緩解了人口對資源環境的壓力，促進了經濟發展和社會進步。調查顯示89.78%的農戶表示用自己的行動擁護并支持計劃生育。統計數據表明，育齡婦女對于孕檢和分娩處所的選擇縣醫院優于鄉鎮衛生院和縣級以上醫院，分別占到了56.26%和76.24%。

5.對健康教育的需求和投資呈現多樣化

當問及“您覺得健康教育有用嗎？”絕大多數農戶認為有用，占89.89%。而且如果在村里舉辦健康教育需要向農戶籌集資金，43.42%的農戶也表示贊成，28.47%的農戶明確表示不贊成，另有28.11%的農戶表示無所謂，但是這一部分在實際工作中也極有可能成為舉辦健康教育的投資者。

二、影響農戶醫療衛生需求的制約因素

1.藥品種類單一

村衛生室的藥品采購自由度較高，來源渠道比較廣泛，但并未實現種類的多樣化。調查顯示，初級衛生室的藥品均不齊全，其中村衛生室不齊全的比例占48.97%，鄉鎮衛生院稍好于村衛生室占38.28%。初級衛生室藥品的不齊備，尤其不利于疾病的及時處理，在某種程度上可能會耽誤生命的救治。因此豐富初級衛生室藥品的種類迫在眉睫。

2.對13類兒童免疫疫苗的供給未達到全面覆蓋

在對甲肝疫苗、乙肝疫苗、卡介苗等13種疫苗的普及情況進行調查的過程中發現，所調查地區對全部疫苗均有涉及，但是程度不同。其中排在前六位的是：乙肝疫苗、甲肝疫苗、流行性乙型腦炎、脊灰疫苗、百白破和卡介苗，所占的比例分別為：78.82%、73.41%、68.85%、68.42%、64.71%、60.71%。這六類疫苗屬于大眾疫苗，普及情況較好。其他疫苗可能是由于地方專用或其他的一些原因，回答屬于當地疫苗的農戶所占的比例均未超過60%。

在對13種疫苗是否“查漏補種”調查中，選擇進行“查漏補種”的農戶所占的比例均低于70%，集中在59%～69%這個范圍內，說明即使進行“查漏補種”也不能達到全面覆蓋的真正目的。而且對于實施“查漏補種”的單位，農戶依次選擇：縣防疫站、鄉鎮衛生院、村衛生室，不同的疫苗由不同級別的醫療機構進行管理是對疫苗的安全性、有效性的可靠保證，但是對于“查漏補種”這一特殊環節來說，及時性更為重要。因此應進一步強化鄉鎮衛生院和村衛生室的職能，達到資源的優化配置，同時實現農戶最大的就診效用。

3.婦女保健的落實工作有所缺失

在調查問卷中設計了五個項目來評價婦女保健配套體系的工作績效，它們分別是：建立孕產婦檔案、宣傳相關知識、對孕產婦進行必要的體檢、對個別孕產婦進行專門的護理、有應對孕期突發情況的必要措施（包括設備儀器和技術）。從調查項目整體來看，排在前三位的是：宣傳相關知識、對孕產婦進行必要體檢、建立孕產婦檔案；從執行機構整體以及對各檢查項目的執行情況來看，縣婦幼保健院好于鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院好于村衛生室，這個結果與社會公眾的邏輯相符合。

同時，統計結果顯示，在上述五項工作中各主體的執行情況都在90%以下，尤其是村衛生室的各檢查項目均低于60%。對農戶而言，村衛生室的服務在時間和空間上都是最便利的，但是調查顯示村衛生室的服務卻是最差的。這可能與國內醫療資源配置很不合理，優質醫療資源過多地集中在大城市和大型醫療機構有直接的關系。

4.計劃生育服務的過程不連貫

計劃生育工作的績效是諸多因素相互作用，相互促進的結果。但是調查數據顯示，在整個懷孕周期，育齡婦女有固定醫生的占20.07%，沒有固定醫生的占79.93%，這可能會造成孕檢的不連續性，對優生優育的保障作用差了一些。70.66%的農戶對計劃生育的手術和藥具比較滿意，然而有75.40%的農戶反映村里沒有免費發放的計生用品。究其原因可能有：第一政府的扶助尚未到達該農戶所處地區，第二基層政府對政策執行不到位。免費發放的計生用品分配不均可能會降低部分農戶的計劃生育工作的信任，對今后的工作也是不利的。

5.健康教育的渠道狹窄

農戶對健康教育是渴求的，但是對健康教育的宣傳和供給是貧瘠的。占52.23%的農戶反映村里沒有舉辦過與“健康教育”相關的活動，占47.77%的農戶反映舉辦過。

通過對健康教育內容：對地方病和流行性疾病的預防、辨別和簡單處理，針對慢性病的日常保健，生殖健康教育以及生活衛生常識教育的調查，發現對各類型知識的宣傳都很不到位，分別占33.54%、19.70%、28.05%、18.70%。再加上村衛生室關于“保健”或“疾病預防”等書籍的缺乏，農戶對一些疾病預防和處理的方法主要是來源于三個方面：老輩留下來的，從電視、報紙上得到的，聽別人說的，分別占27.73%、39.23%、33.04%。

三、主要結論及建議

1.加大財政投入力度，降低農戶獲取藥品與醫療服務的成本

農戶是農村醫療衛生體系服務的對象，同時也是該體系運行成本的負擔者之一。降低或減少農戶的費用支出需要政府進一步加大財政投入力度，通過簡化程序、完善監管體系、加強市場競爭等途徑降低農戶獲取藥品與醫療服務的成本，增強農戶獲得的效用，達到保障農戶健康并防止因病致貧、因病返貧的目的。

2.強化初級衛生室運行機制，促進醫務人員素質的提高

建立統一的初級衛生室的運行標準，在行業內形成“比、趕、超”的良好氛圍。提高初級衛生室的行業參與能力，如外出學習、舉辦技術交流會、參加行業互助小組等方式，加強初級衛生室的軟環境建設，樹立“干一行、愛一行、專一行”的服務信念，提高職業人員的素質和技術水平。

3.完善醫療機構的職能，加強藥品的供應與監管

藥品種類的豐富有賴于其供應渠道的擴展和延伸，從而保障藥品的補充與更新。而供應渠道的多樣化要求有效并完備的監管，醫療機構職能的連貫性和高效性是加強藥品供應與監管的有效途徑。從而保證藥品的可靠性，提高廣大農戶就診的效率，切實保障并維護其身體健康和生命安全。