全面預算管理在醫院中的運用

王 仁

醫院是以保障人民群眾身體健康為首要目標的公益性事業單位，但是隨著市場經濟改革的不斷深化，醫療市場逐漸開放，醫院面臨著越來越大的競爭壓力，公立醫院尤其是地市級以下醫院從財政渠道獲取的補償資金遠遠滿足不了醫院發展的需要，醫院往往需要通過一定程度的自負盈虧來保證醫院的生存與發展。醫院在執行國家醫療收費政策的前提下如何降低整體運行成本、降低病人醫藥費用負擔就日益顯得重要起來，而全面預算管理制度就成為醫院管理的一個選擇和借鑒。全面預算管理的主要內容包括業務預算、資本預算（投資性預算）、籌資預算和財務預算，醫院在對自身業務情況進行充分調查與評估的基礎上編列業務預算，以業務預算為起點，編列相應的資本預算、籌資預算并最終形成財務預算，用以指導醫院日常的經營管理活動，這樣就把醫院自身的發展戰略目標和規劃予以量化，將醫院有限的資源圍繞醫院業務發展這條主線有目的、有計劃的進行投放，從而避免以往盲目追求高、新、尖，盲目擴大建設規模的錯誤傾向，提高醫院資源利用率。

一、醫院預算管理框架的建立

（一）預算管理組織機構的設置

醫院開展全面預算管理工作離不開制度保障，而全面預算管理的實施更需要一套完整的、高效的自上而下的組織架構。預算工作組織通常由預算管理委員會、預算執行與控制部門和各責任中心構成。醫院成立預算管理委員會，統一組織、管理、協調全面預算工作。預算管理委員會對院長負責。由于全面預算管理是以財務預算為核心，因此預算管理委員會辦公室設在財務部（科），負責預算管理的具體事宜。醫院各相關職能部門對預算實行歸口管理，各責任中心負責預算的實施。組織體系是否健全、在醫院管理中是否具有實質性作用對醫院全面預算管理能否成功具有高度的相關性。

預算管理委員會負責設定和批準醫院及主要部門的預算目標，解決預算編制過程中可能出現的沖突和分歧，監控預算的實施并在預算期末評價經營效果，并審批預算期內對預算的重大調整，其主要職能如下：

（1）根據醫院年度發展總體計劃和經營目標（包括經濟目標，社會效益目標，科研目標）分解，下達各科、各部門的年度預算目標。（2）審查、平衡各部門、科室的初步預算，協調處理各科室、部門之間預算的矛盾和分歧。（3）制定醫院總體預算，上報上級主管部門，履行相應批準程序，報院職代會討論。（4）根據重大事件如突發性事件、臨床性指令性任務、衛生政策的變更等，對預算做出適時的調整和修訂。（5）研究分析各科室、各部門的預算執行業績報告，匯總上報上級主管部門，同時報職代會審議。（6）制訂預算執行的獎懲措施，并對預算執行情況進行考評，兌現獎懲政策。另外，除全面預算管理委員會外，醫院還需要設置預算專職部門，一般由財務部門承擔，并直接隸屬于全面預算管理委員會，以確保預算機制的有效運行。在所有需要參加預算編制的科室，都應設置預算員，預算員對其所在科室負責，業務則受全面預算管理委員會及專職預算機構指導。

實行全面預算管理后，財務部門作為預算管理的核心工作部門，不再單純是算賬報賬的機構，在預算的編制、執行、控制等環節中全程參與，各種財務管理、分析、控制等工具都可以在實際工作中得到應用，有效地提高了財務管理在醫院管理中的地位。按照預算資金的管理要求，財務部門建立了資金集中管理制度，將醫院的資金統一納入集中管理體系，并根據月度預算安排按時撥付資金，大大增強了對醫院的財務控制能力。

（二）預算制度的建立

建立一套完整的預算制度，是保證全面預算管理工作順利實施的首要前提，醫院在廣泛聽取院內各部門意見和調研的基礎上，結合實際制訂《全面預算管理制度》及相關細則，將其作為指導醫院全面預算管理工作的綱領性文件。在制度中要詳細規定全面預算管理的基本任務、基本原則、組織體系、編制流程與方法、預算內容與編制依據、預算的執行與控制、預算的調整、預算執行的分析考核和激勵等方面的內容，從而使全面預算管理工作有章可循。

（三）預算報表體系的設置

醫院預算的編制，按照先業務預算，資本預算，籌資預算，后財務預算的流程進行。

1.業務預算：業務預算是反映預算年度內醫院可能形成現金收付（現行醫院會計核算制度沒有現金流量的概念，可參照企業會計制度中的規定）的經營活動的預算，一般包括收入預算、支出預算、材料采購預算、人工預算、期間費用預算等，業務預算是全面預算管理的起點和基石，其準確性直接關系預算管理的效果，因此編制較為準確的業務預算必須對醫院進行充分調查，了解醫院內外的相關信息，把握市場動態和內部技術進步等因素，與有關部門密切協作，編制出既符合實際又易于實行的業務預算。

（1）業務收入預算是整個預算的起點，其準確性影響整個預算的編制。它主要依據年度往年收入，預測增長率，收入結構以及核定價格編制。

（2）業務支出預算，是在收入預算的基礎上，依據各項支出內容，消耗定額及其物價水平和期末存貨狀況編制。

（3）為了實現有效管理，還應當進一步編制采購預算，采購預算是醫院在預算期內為保證經營需要而從外部購買的各類藥品、物資、衛生材料以及低值易耗品等存貨的預算，主要應根據收入預算、支出預算、期初存貨情況和期末存貨經濟存量編制。

2.資本預算：是醫院在預算期內進行資本性投資活動的預算，主要包括固定資產投資預算和債券投資預算。

固定資產投資預算是醫院在預算期內購建、改擴建、更新固定資產進行投資的預算，應當根據醫院有關投資決策資料和年度固定資產投資計劃編制。

為了嚴格控制資本預算，在編制資本預算時應當遵循的基本原則是投資項目必須符合醫院發展戰略和中長期規劃的需要，必須進行全面的科學論證，并根據自身實力量入為出，對投資項目不得留有資金缺口。預算年度內資本性項目借款的還貸額，應當作為資本支出納入預算；預算年度內的固定資產折舊應當作為固定資產投資來源納入預算。

3.籌資預算：是在預算期內需要新借入的長短期借款、原有借款、債券還本付息的預算，主要根據醫院資金需求決策資料、期初借款余額及利率等編制。

4.財務預算：主要以預計資產負債表和預計醫療收支總表等形式反映。

（1）資產負債表，一般根據預算期初實際的資產負債表和收入預算、支出預算、資本預算、籌資預算等有關資料分析編制。

（2）預算醫療收支匯總表是按照企業損益表的內容和格式編制的反映醫院在預算期內利潤目標的預算報表。一般根據收入預算、支出預算等有關資料分析編制。

（四）預算的編制程序和方法

采取“上下結合、分級編制、逐項匯總”的方法。

1.根據醫院發展戰略，預算期工作計劃以及上年的預算完成情況，確定下一年度預算的目標以及編制的方法，由預算管理委員會下達到各部門。

2.各部門按照委員會下達的預算目標和方法，結合自身特點以及業務開展情況，提出詳細的部門預算計劃。財務部門對各部門上報的方案進行審查、匯總，提出綜合平衡的建議。財務部門在有關預算部門數據修正、調整的基礎上，編制出預算草案，提交委員會討論。在討論、調整的基礎上，財務部門正式編制年度預算草案，提交職代會審議批準后，由預算管理委員會逐級下達給醫院各預算單位執行。

醫院預算應提倡采用“零基預算”的方法，零基預算是對預算收支以零為基點，根據醫院客觀實際情況，對預算期內各項支出的必要性、合理性或者各項收支的可行性以及預算數的大小逐個分析，按照效益原則，分清輕重緩急，確定預算支出項目和數額。零基預算能克服醫院長期沿用的“基數+增長”的預算編制方式中的不足，不受既成事實的影響，一切都從合理性和可能性出發。

（五）預算執行的控制

1.歸口管理：預算一經批復下達，各預算執行部門就必須認真組織實施，將預算指標層層分解，從橫向和縱向落實到醫院內部各科室、各環節和崗位，形成全方位的預算執行責任體系。

要根據年度預算計劃，分解編制月度預算，建立月度分析制度，定期召開預算執行情況討論會，總結預算執行過程出現的問題，對偏差的預算進行修正。對預算修正的動因主要是由于市場環境、經營條件、政策法規等發生重大變化，從而使預算編制的基礎不成立或者將導致預算執行結果產生重大偏差。預算修正應當經過必要的批準程序，對年度預算的修正次數不宜過多，否則預算就會失去管理意義。

2.建立預算報告制度：財務部門應當利用財務報表監控預算的執行情況，及時向各部門、預算管理委員會、職代會提供預算的執行進度、差異及對預算目標的影響等財務信息。

（六）預算考評和獎懲體系的建立

對預算執行效果進行評價是全面預算管理的重要環節，這其中涉及到的利益關系直接影響到預算管理的效果，因此設計一套科學的考核方法與激勵措施對構建一個科學有效的預算管理體系來講至關重要。

1.考核指標的確立。由于全面預算管理的內容較多，難以全面考核，考核指標過多容易使考核效率低下，因此應當選擇有代表性的指標來考核預算執行效果，應同時兼顧財務指標和非財務指標，財務指標主要有業務收入完成情況利潤完成情況、藥品收入比例、資產負債率、收入利潤率等，非財務指標有門診人次增長率、住院病人增長率、床位周轉率、平均住院天數、門診平均收費水平、出院病人平均醫藥費等。

2.激勵機制的建立。全面預算管理要依據預算考核結果建立相應的預算激勵制度，明確的預算激勵機制可以有效的發揮預算執行者的積極性激勵他們努力工作，提高工作效率，全面完成預算指標。如果激勵制度不完善，往往會使預算指標喪失約束作用，甚至會使整個預算工作失去應有的功效。當然，醫院在制訂激勵制度時，應當在國家有關薪酬規定的框架內結合自身實際情況進行。

二、當前醫院實行全面預算管理，需要強化的措施

1.要確立預算管理理念。首先要在管理層中間樹立運用全面預算管理對醫院進行目標管理的觀念。醫院院長可通過職能科室會議、院周會、院職工大會等多種形式將這一管理理念往下輻射和滲透，由上及下，由點到面，不斷地強化各級各部門的預算管理觀念，從而使全院上下達到一種共識，將這項工作作為日常工作來做。

2.克服只注重預算的編制，不注重預算的控制、考核與評價的做法。有的醫院的預算編制比較全面，但執行結果卻與預算相差較遠，除去預算與實際客觀差距以外，最主要的原因是醫院預算執行過程控制、監督不力，同時沒有很好實施對執行預算的考核與評價所致。預算一經確定，在醫院內部即具有“法律效力”，各部門和各科室在開展醫療服務及相關的各項工作中，要嚴格執行，切實圍繞預算開展經濟活動。準確、合理的預算本身并不能改善醫院經營管理、提高醫院經濟效益，只有認真嚴格執行預算，使每一項業務的發生都與相應的預算項目聯系起來，才能真正達到預算管理控制的目的。

3.提高財務管理水平，健全醫院臨床業務和經營管理網絡信息化系統。醫院預算管理的質量和效果有賴于醫院財務會計基礎工作的水平和質量。財務會計信息的真實、準確、及時、完整、規范、合法尤顯重要。網絡化是預算管理信息流傳播的最佳載體，預算管理的基礎數據來源于各業務功能模塊，這些數據最初由相關業務部門在設定的網絡界面進行錄入，存儲在所開發的數據庫中。預算管理與網絡的有機結合，可以較好地實現醫院內部信息的共享，使各業務流程平滑鏈接，在保證管理層與業務層之間各種經營信息渠道暢通的同時，增強信息流通的及時性、準確性和全面性，從而更好地把握預算執行的整體情況，為醫院制定經營決策提供可靠的依據。

醫院預算管理是涉及醫院全方位、全過程和全員的一種整合性管理系統，具有全面控制和約束力，不僅是一種管理制度和控制方略，更是一種管理理念，也是醫院協調的工具、控制的標準、考核的依據，是推行醫院內部管理規范化和科學化的基礎。