不同麻醉用藥對老年非體外循環冠脈搭橋術后認知功能影響的比較*

王 準 韓建閣 薛玉良

術后認知功能障礙（POCD）是指患者在麻醉、手術后出現記憶力、集中力等智力功能的降低，常見于接受大手術、急診手術后的老年患者[1]，它可導致患者康復延遲、生活質量下降、其他并發癥的發生率增加、住院時間延長及醫療費用的增加。在心臟手術中，POCD始終是困擾臨床醫師的棘手問題。影響心臟手術患者術后認知功能的原因復雜，不同的麻醉藥物和麻醉方法可能直接影響患者術后認知功能的恢復。本研究擬通過比較七氟烷和異氟烷麻醉下老年非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）患者術后的認知功能，探討老年OPCABG患者適宜的麻醉用藥，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年3月—8月于我院擇期擬行OPCABG的冠心病患者60例，年齡65～82歲，心功能Ⅱ級或Ⅲ級，肝、腎及肺功能未見明顯異常，左室射血分數≥0.35，無神經精神系統疾病史，小學以上文化程度。隨機分為七氟烷組（S組）和異氟烷組（I組），每組30例。S組男21例，女9例，平均年齡（75±6）歲；I組男23例，女7例，年齡（77±5）歲。2組性別（χ2=0.170）、年齡（t=1.403）差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后，常規監測心電圖和脈搏血氧飽和度（SO2）。開放外周靜脈，行左側橈動脈穿刺置管監測動脈血壓。靜脈依次注射咪達唑侖0.03~0.05 mg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg、舒芬太尼0.05~1.0 μg/kg和依托咪酯0.2~0.3 mg/kg行麻醉誘導，經口氣管插管后行機械通氣，潮氣量8 mL/kg，頻率12次/min，吸入氧濃度60%，維持呼氣末CO2分壓[p（CO2）]35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。誘導后行右頸內靜脈穿刺向頭側置管，使導管尖端位于頸內靜脈球部。2組分別吸入七氟烷或異氟烷（呼氣末濃度為1%～3%）維持麻醉，同時靜脈持續泵入8 μg/（kg·min）順式阿曲庫銨和4～6 ng/(kg·min)舒芬太尼。2組均在術畢停止給藥，中心靜脈導管接自控鎮痛（PCA）泵，于患者送返重癥監護病房（ICU）后開啟，PCA泵背景輸注速率2 mL/h，單次PCA劑量2 mL，鎖定時間15 min，全程鎮痛48 h。

1.2.2 神經精神功能測驗 麻醉前1 d和術后3 d、7 d由同一心理醫師分別進行簡易智能狀態檢查（MMSE）評分，MMSE評分總分30分，<24分為發生POCD[2]。

1.2.3 血清S-100蛋白和神經元特異性烯醇化酶測定 于麻醉誘導后即刻（T0）、術畢（T1）、術后 6 h（T2）和術后 24 h（T3）時分別采集頸內靜脈球部血5 mL，離心后取血清，采用化學發光免疫雙抗體夾心法測定S-100蛋白濃度，試劑盒購自美國TPI公司。采用電化學發光免疫分析技術測定神經元特異性烯醇化酶（NSE）濃度，試劑盒為英國Roche公司產品。采用視覺模擬評分法（VAS）評價術后48 h疼痛程度（0～10分），VAS評分<5分為鎮痛效果良好。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術情況 2組手術時間、搭橋支數和術中出血量差別均無統計學意義（P>0.05），見表1。術后所有患者鎮痛效果均良好。

表 1 2組手術情況比較 （n＝ 30s）

表 1 2組手術情況比較 （n＝ 30s）

均 P>0．05

組別S組I組t術中出血量（mL）330±25 343±32 1.753手術時間（h）4.6±0.8 4.9±0.6 1.643搭橋支數（支）3.1±0.9 3.2±0.7 0.480

2.2 2組MMSE評分及POCD發生率的比較 所有患者均完成MMSE，2組術后3、7 d MMSE評分均低于同組術前1 d的MMSE評分（P＜0．05）；術后7 d時 I組 MMSE 評分低于 S組（P＜0．05），見表 2。術后7 d內發生POCD者S組4例（13.3%），I組16例（53.3%），2組發生率差別有統計學意義（χ2=5.4,P<0.05）。

表2 2組MMSE評分的比較 （n＝30，分±s）

表2 2組MMSE評分的比較 （n＝30，分±s）

t1：組內與術前 1 d 比較；t2：組間比較；觹P ＜ 0．05

組別S組t1t1 I組t2術前1 d 29.3±0.9 29.3±0.9 0.000術后3 d 26.3±2.2 26.3±2.5 0.164 6.912*6.392*術后7 d 25.3±2.3 23.3±2.5 2.742*8.871*11.753*

2.3 2組不同時間點血清S-100蛋白和NSE濃度的比較 2組血清S-100蛋白和NSE濃度于手術開始后升高，T1時達到高峰（P<0.05），T2時已出現下降趨勢，但仍高于基礎值（P<0.05），至T3時均恢復至基礎水平（P>0.05）；與I組比較，T1和T2時S組血清S-100蛋白和NSE濃度均較I組降低（均P<0.05），見表 3。

表3 2組不同時間點血清S-100蛋白和NSE濃度的比較 （n＝30，μg/L±s）

表3 2組不同時間點血清S-100蛋白和NSE濃度的比較 （n＝30，μg/L±s）

t1:組內與 T0時點比較；t2:組間比較；觹P ＜ 0．05

指標S-100蛋白NSE組別S組I組 t2 S組I組 t2 T0 0.096±0.029 0.098±0.026 0.282 9.4±1.5 9.0±1.7 0.966 T1 0.766±0.115 1.066±0.115 10.101*29.6±5.8 37.5±5.9 5.228*t1 30.876*44.961*18.468*25.424*T2 0.444±0.091 0.738±0.089 12.651*19.8±3.6 26.9±4.8 6.482*t1 20.000*37.803*14.607*19.254*T3 0.094±0.022 0.098±0.018 0.771 10.3±2.1 10.1±2.6 0.328 t1 0.301 0.000 1.911 2.029

3 討論

MMSE是評價患者認知功能的常用方法，包括記憶力、語言、回憶及空間定向力等方面，其敏感度為87%，特異度為82%，故假陽性和假陰性率均較低，且簡便易行[3]。S-100蛋白是一種酸性鈣結合蛋白，主要存在于中樞神經系統的星形神經膠質細胞的胞液中；NSE是生物體內糖酵解途徑的關鍵酶，灰質中因神經元的富集NSE濃度較高。心臟手術后腦損傷患者常伴有血S-100蛋白和NSE濃度升高，且與腦損傷的程度及病情的預后關系密切，可作為心臟手術后早期腦損傷的診斷指標[4]。

吸入麻醉藥可抑制中樞膽堿能系統的功能，由于中樞膽堿能系統的功能隨著年齡的增長逐漸降低，因此老年患者更易發生POCD。以往研究發現，全身麻醉藥物作用于發育中的大鼠后，可通過藥物對神經元的毒性作用誘發炎性細胞因子的釋放，使腦部神經元的凋亡增強，從而導致神經元受損[5]。異氟烷已被證實能誘導腦部神經元細胞凋亡的增強[6]。七氟烷可阻斷突觸后膽堿能神經元的突觸傳遞及抑制海馬突觸的長時程增強，從而影響學習和記憶[7]。兩者對術后認知功能影響的差異也許正是由于它們的作用機制不同而產生的。

在缺血性腦損傷早期，神經膠質細胞被激活，反應性增生，隨后由于細胞壞死及神經髓鞘的崩解，釋放出大量S-100蛋白和NSE到腦脊液中，并透過血腦屏障到達血液中。本研究結果表明，采用吸入七氟烷維持麻醉較吸入異氟烷維持麻醉POCD發生率降低。與異氟烷組比較，術畢和術后6 h七氟烷組血清S-100蛋白和NSE濃度均降低，提示七氟烷維持麻醉可減輕術后早期腦損傷程度。有研究發現，術中腦氧代謝率增加是導致POCD的重要原因[8]。異氟烷擴張腦區阻力血管并增加腦血流量，從而影響腦血管自身調節功能；七氟烷對心率、血壓及交感神經系統的激活無明顯影響，不影響腦血管自身調節功能，且可降低腦氧代謝率，有利于保護大腦功能。此外，七氟烷可抑制腦神經細胞N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受體使Ca2＋內流減少，降低細胞內鈣超載，降低腦氧代謝率，提高腦組織對缺氧的耐受性，對神經系統產生一定的保護作用[9]，可作為預防心臟術后認知功能障礙的麻醉方法。

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