構建公立醫院財務風險預警模型的探討

謝明均，謝 鋼，雷 鳴，陳金容

（宜賓市第一人民醫院，四川 宜賓 644000）

2009年8月，衛生部出臺的《醫療機構設置規劃指導原則2009版（征求意見稿）》以及《區域醫療中心設置原則（試行）征求意見稿》等文件表明，未來政府衛生投入的重點主要是用于支持公共衛生、農村衛生、城市社區衛生和基本醫療保障，并且鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業。可以看出，政府在大中型醫院的投入不會明顯增加，而社會資本興辦醫療機構將使醫療市場競爭更加激烈。目前，醫療服務正在逐步從賣方市場走向買方市場，患者由單純治病變得更加注重醫療服務質量。大多數公立醫院為滿足居民醫療服務需求層次的提高，豐富患者關于技術與非技術的需求內容，除了不斷提高診療技術水平，還紛紛擴大建設規模，積極改善就醫環境、新增醫療設備，形成了較大規模的籌資、投資、資金回收等方面的經營活動。與此同時，財務風險也伴隨著醫院的經營逐步滲透到醫院的各個領域、各個環節之中，直接關系著公立醫院的生存和發展。因此，醫院應該充分借助風險預警工具，對醫院的負債經營、資金使用、資產運營和財務收支運行動態進行監測， 在警情擴大或風險發生前及時發出信號， 以便引起醫院管理者的重視， 及時作出相應防范措施，從而達到減少損失的目的，確保財務系統安全運行。

1 公立醫院財務風險的內涵

財務風險是指因為財務結構不合理、融資不當使單位可能喪失償債能力而導致投資者預期收益下降的機會和可能。財務風險是隨著經營活動的開展而客觀存在且無法完全消除的，財務風險管理的目的就在于通過了解風險的來源和特征，健全風險預警機制，正確預測、衡量財務風險，進行適當的控制和防范，并正確選擇規避風險、轉移風險、接受風險等方式，將損失降至最低程度，為單位創造最大的收益。醫院財務風險是指醫院在進行籌資、投資、資金回收和收益分配等各項財務活動過程中，由于各種難以預料或無法控制的原因，造成實際財務收益發生差異和經濟損失。財務活動的客觀實際結果偏離原定目標和主觀預想的距離越大，財務風險就越大。財務風險若不加重視和防范，將影響醫院正常資金運行，也損害醫院經濟效益增長，嚴重時可使醫院陷入危機[1]。

2 公立醫院財務風險的現狀分析

醫院經營活動的財務風險具體受到宏觀環境和內部環境的綜合影響。宏觀環境主要是指經濟環境、法律環境、市場環境、社會文化環境、資源環境等。隨著衛生體制改革不斷深入，國家把重點投入到社區和農村，而大中型公立醫院的藥品價格不斷下調，診療項目調整，金融市場變動等導致公立醫院貸款資金成本率和購買設備的成本上升，患者拖欠住院費用等等外部原因，勢必引起公立醫院的財務風險，甚至使醫院陷入困境[2]。內部環境包括醫院管理人員是否存在風險意識、財務監控制度是否健全、風險防范措施是否完善并落實到位等。由于醫院財務決策存在經驗決策及主觀決策現象，導致決策失誤發生，加之醫院缺乏健全的內部控制制度，且財經紀律執行不力，難以對經營活動進行有效的約束，財務風險極易發生，稍有不慎就會觸發破壞性財務風險。

醫院出現財務風險并不是一朝一夕，它是醫院長期財務經營矛盾的集中體現，其表現形式主要在以下幾個方面：（1）資產的流動性降低。醫院資產的流動性一旦發生衰退甚至遲滯，將導致現金流量嚴重不足，使正常的經營活動和資金周轉難以為繼。若長期資產和流動資金占用不配套、資金比例不協調，會加劇資金周轉的困境。（2）無法償還到期應付債務。由于醫院采取過激的籌資策略不符合醫院實際，以大量的短期資金用于購置固定資產、無形資產等永久性和長期性資產，加大短期債務支付壓力，加劇流動負債的償還風險，導致大量到期債務無力償付，發生嚴重的債務危機。（3）收不抵支，資產出現縮水。由于收支結余長期出現赤字，醫院抵御債務性或資產性風險的能力不斷降低，自有資本開始逐漸被虧損侵蝕，總資本減少的同時，使得總資本中的自有資本比例下降而債務資本比重上升；虧損嚴重時將侵吞全部自有資本和留存收益，發生資不抵債，所有者權益呈現巨額赤字，醫院將出現嚴重的生存危機。（4）或有事項形成潛在風險。醫院由于經營過程中的籌資不當、投資失誤、營運不善等原因引起的未決訴訟、未決仲裁、對外提供擔保承擔連帶責任、醫療過錯賠付等形式的或有負債，構成潛在的財務風險。當或有負債轉化為現實債務責任和賠償義務時，就可能產生債務危脅或資產損失，引發財務危機。

3 選擇醫院財務風險評估指標的原則

3.1 全面性與代表性相結合的原則

能夠反映醫院財務風險的指標眾多，類別廣泛。既有比率指標和絕對指標，又有靜態指標和動態指標，還有綜合指標和具體指標。指標形式多樣化，可以為選擇指標提供有利條件。但在選取時不能只顧堆徹數據而使用無用指標，選擇對財務風險高度敏感的指標才可能起到“警報器”的作用，多余不相關的財務指標只會造成工作量的浪費。

3.2 可量化與可比性相結合的原則

評估財務風險的內容,有的可以用量化指標,有的不能用量化指標。單憑定量指標會顯得過于程式化和不夠全面；單憑定性指標會缺乏一定的證明力和說服力。只有定量與定性評價的有機結合，評估結果才更直觀和科學性,才能有效得出具體的財務風險等級，確保判斷質量。同時，由于財務風險的評估需要將指標進行橫向和縱向對比， 因此不具有可比性的指標會使預警模型失去作用。

3.3 客觀性與動態性相結合的原則

選擇的評估指標不應受到主觀意志或個人偏見所左右，要根據判斷的客觀要求合理選擇，指標要能從多側面、多角度體現其綜合性。并且采用的評估指標能夠被財政部門、審計部門、金融系統、衛生主管部門等接受和認可，可接受性越高,評估的效果也就越明顯。不同時期、不同管理理念對醫院財務風險的評估要求也不一樣。因此，在構建預警模型時必須將這些因素考慮在內，適時的對評估指標進行調整，以適應政策、經濟、社會發展的要求。

4 醫院構建財務風險預警模型的程序

4.1 財務風險預警模型的整體設計

財務風險預警模型的主要思想是借用美國財務學家亞歷山大·沃爾于本世紀初在《財務報表比率分析》中提出的信用能力指數的概念進行財務風險綜合分析。公立醫院可以根據行業特殊性，從經營狀況中考慮關于債務保障、資產流動、獲取利潤和發展潛力四個方面選擇財務風險的評估指標，用線性關系結合起來，分別給定其在總體評估中所占的比重，總和100分；然后將標準比率與實際比率相比較，評出每項指標的得分，最后求出總評分。通過這種方法對醫院財務風險進行評估，其評估結果就是給出信號來預示潛在的風險。當評估指標的綜合風險指數在臨界點范同內時，表示財務風險處于相對安全狀態； 反之則表示財務風險處于不同等級的危險狀態。

4.2 財務風險評估指標的確定

目前衛生行政部門還沒有制定出一套統一的醫院財務風險評估指標體系。通過查閱大量文件和相關財務制度，參照行業標準，結合醫院實際，運用標桿基準的原理，從償債能力、營運能力、獲利能力和發展能力四個方面初選財務指標。由于初選指標比較多，且大部分指標之間存在相關性，需要從中剔除意義不大，無實用價值和作用重復的指標。通過分別采用德菲爾法、相關系數法、聚散分析法和分子分析法進行分析，再匯總幾種方法都共同選擇的具備代表性、能起到重要影響和決定因素的指標，作為最終篩選出醫院財務風險評估指標。

4.3 財務風險評估指標的權重分配

權重即是指財務風險評估指標在總分中所應占的比重，表明了該財務風險指標在整個預警模型中的重要性，是對目標值起權衡作用的數值。在確定指標權重時應以醫院財務安全為目標，針對內在和外在環境的改變作出相應的調整，所有指標權重系數之和為 100%。各指標權重比例應該呈現明顯差異，相對重要的指標，其權重相對高。為避免主觀賦權與客觀賦權造成的偏差，應分別對主觀權重與客觀權重進行整合，互相彌補不足，又發揮自身的優點，得出的賦權結果更科學、準確和合理。目前，確定指標權重的常用方法有經驗法、層次分析法、標準離差法和熵權法等。

4.4 財務風險預警指標標準值的衡量

標準值的確定是整個評估體系的技術難點，數值的高低直接影響到評估結果。建立醫院財務風險預警模型主要是針對指標異常波動進行監測，因此，在標準值選擇時應做具體分析。常用的方法是采用國家有關標準或國際公認數，或以行業平均數為基礎，適當進行理論修正。除此之外，也可以采用醫院的歷史財務管理數據，包括醫院計劃(定額)數、醫院某一歷史時期平均先進值、同一指標連續三年平均值、較有影響力的同行先進數等作為標準比率；或是采用財政、審計、金融信用等部門的財務評判標準來綜合考慮醫院財務風險評估指標的標準值。無論選擇哪種方式確定，標準值都必須具備可比性，要能體現平均先進、客觀合理、確實可比；能保持連貫性，反映的內容、期間、計算口徑要保持一致，要經過實踐的檢驗[3]。

5 財務風險預警模型的應用

5.1 財務風險綜合指數的合成

綜合指數法是編制綜合評估值的一種基本計算形式，綜合多個指標的報告期數據(或監測數據)和對比期數據(或標準數據)的信息，定量地表達幾個指標的綜合平均變化程度，它是把各種不能直接相加的社會經濟現象還原為價值形態進行對比的一種方法。因此，可以利用綜合指數的方法來對醫院財務風險進行綜合分析。由于各項指標計算單位、性質等有所不同，不能直接進行綜合評價，必須將各指標進行標準化，即將指標值與參考值相除。具體步驟如下：

第一步，評估指標數值的無量綱化

由于指標的產生背景不同，所以不同指標都帶有相應的單位。為使綜合評估結果具有可比性，就必須對原始數據進行無量綱化處理。標準化的目的是消除量綱的影響，使得不同單位和不同方向的指標間可以進行比較。理想的標準化方法是既能達到標準化的目的，即消除量綱及指標數據波動范圍不同對綜合評價結果的影響，又使信息損失最小。

正向指標的標準化處理公式：X正＝（X-Xmin）／(Xmax-Xmin)

反向指標的標準化處理公式：X反＝（Xmin-X）／(Xmax-Xmin)

適度指標的標準化處理公式：X中＝（X-Xavr）／(Xmax-Xmin)

Xmin為指標的最小值，Xmax為指標的最大值, Xavr為指標的平均值；X正為高優指標，即越大越好的指標；X反為低優指標，即越小越好的指標；X中為適度指標，即越居中越好的指標[4]。

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第二步，計算各指標的綜合數值

綜合指數法計算公式：K＝Σ（an／bn）×Wn

式中：K代表綜合指數得分；an代表各指標的實際值：bn代表各指標的標準值；Wn代表各指標的權重系數。用綜合指數法計算獲得的績效是相對的，由于用同類指標數據的均值作為參比標準、指標標準值隨著進入的樣本(評價對象)變化而變化，因而同一個樣本，在不同的參比體系中具有不同的綜合效益值[5]。

5.2 財務風險級別的界定

通過科學地界定醫院財務風險級別，能夠幫助醫院管理者從縱向角度動態監測醫院是否存在經營風險和財務危機，并根據所處的不同風險等級及時采用相應對策；也可幫助管理者從橫向角度與競爭對手相對比，了解醫院財務風險狀況在同行業中所處的水平。參考廈門大學薛祖云教授提出的五級風險臨界點，劃分公立醫院財務風險的警限區間(見表1)。

表1 財務風險的警限區間表

5.3 實例運算

根據四川省某市級醫院財務風險評估部門收集的資料數據和考核結果，得到該醫院當期預警指標的實際值。通過應用財務風險預警模型，再將評估指標進行無量綱化和綜合指數計算，得到當期的風險評估結果（見表2）。

從表2得分中可以看出該醫院財務風險綜合評估值為83.48分，介于藍色警戒區間，屬于輕度財務風險。說明該醫院目前業務發展比較穩定，整體財務狀況良好。有了總體結論后，還應該對各項指標偏離標準值情況做具體分析，幫助查找一些管理中存在的缺陷，預防潛在的風險。

表2 公立醫院財務風險預警體系

6 結語

通過構建適合的公立醫院財務風險預警模型，將對評估醫院的財務管理及經營運行起到積極的作用。從評價判斷角度看，它能夠客觀、公正地反映出醫院綜合的經營狀況，為外界了解醫院提供有益的參考；從醫院管理角度看，它既可以橫向比較各醫院同期的財務狀況，也可以縱向比較該醫院不同時期的變化。這樣能夠及時發現醫院管理、運行中的薄弱環節，從而有針對性地改變管理措施，達到阻止或抑制財務風險事態發展的目的，有效地減少經營損失，促進公立醫院健康、持續發展。

[1]伍大春.談建立醫院財務風險監測預警管理指標體系[J].中國衛生經濟,2003,22(12):32-34.

[2]劉 麗,張金貴.試論公立醫院財務風險的控制[J].衛生軟科學,2009,23(1):42-43.

[3]陶 麗.用沃爾評分法預警醫院財務風險[J].衛生經濟研究,2009,10:52-53.

[4]王 靜,于忠軍. 醫院經營管理中財務風險預警模型研究[J].中國醫院,2009,13(5):69-71.

[5]汪麗娟,李士雪.基于平衡記分卡的醫院績效評價指標體系的建立[J].衛生軟科學,2006,20(6):542-544.