新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系下需方健康信息連接與醫(yī)院科研項(xiàng)目選題

左 群，何 蓓，胡高潮，張宗光，劉 輝

（河北大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北 保定 071000）

在當(dāng)前城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，服務(wù)需方的健康信息常規(guī)收集主要來(lái)自社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和城市醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立所轄社區(qū)居民的健康檔案，居民健康檔案記錄了社區(qū)居民一生的生命體征變化以及自身所從事過(guò)的與健康相關(guān)的一切行為與事件。它包括家庭檔案、個(gè)人檔案和健康檔案等，具體內(nèi)容則涉及每個(gè)人的生活習(xí)慣、疾病既往史、患病及其治療情況、家庭病史以及體檢結(jié)果等。居民健康檔案還可記錄有關(guān)家庭信息，如家庭環(huán)境及設(shè)施、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及生活周期、家庭成員[1]。社區(qū)居民健康檔案可便捷、全面地幫助社區(qū)衛(wèi)生工作人員了解社區(qū)各種人群的健康狀況，分析社區(qū)人群主要健康問(wèn)題的流行病學(xué)特征、確定高危人群、開(kāi)展疾病管理等[2]。城市醫(yī)院為就診病人建有門(mén)診病歷和住院病歷，統(tǒng)稱為醫(yī)院病案[3]，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括基本信息、入出轉(zhuǎn)信息、診療信息、護(hù)理信息、醫(yī)學(xué)影像信息以及醫(yī)學(xué)管理、經(jīng)濟(jì)信息等[4]。醫(yī)院病案是醫(yī)生對(duì)患者引起疾病的原因、發(fā)生與發(fā)展情況和治療及以往健康狀況、體格檢查所獲資料進(jìn)行整理、總結(jié)的重要資料，對(duì)醫(yī)生了解病人和疾病、正確診斷和采取有效治療方案等具有重要意義。醫(yī)院病案中記載著病人的疾病及檢查的資料和數(shù)據(jù)，病案資料有助于疾病病因研究、疾病診斷方法評(píng)價(jià)、療效評(píng)估等。

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確提出，我國(guó)近期將完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，區(qū)域性大中型綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以社區(qū)人群健康為中心，開(kāi)展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)。在新型的城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)協(xié)作體系中，城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上、下兩級(jí)機(jī)構(gòu)之間既有各自的功能分工，又有相互聯(lián)系協(xié)作，相比我國(guó)以往的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部上下級(jí)機(jī)構(gòu)之間病例流動(dòng)、工作人員交流、技術(shù)交流更為有序和密切，資源共享程度更強(qiáng)。建立新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系可進(jìn)一步促進(jìn)以往在城市醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的社區(qū)居民健康信息、病人診療信息在體系內(nèi)的連接與共享，使得城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的需方健康信息更具有完整性和系統(tǒng)性。

1 新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系下需方健康信息連接的必要性與可行性

上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的診療協(xié)議，使得每一個(gè)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)對(duì)口一家或數(shù)家上級(jí)醫(yī)院，而一家上級(jí)醫(yī)院定點(diǎn)對(duì)口一定地理范圍內(nèi)的數(shù)個(gè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這樣，上級(jí)醫(yī)院與對(duì)口的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”，使得雙方具有共同的、地理位置固定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需方人群，為兩級(jí)機(jī)構(gòu)之間需方健康信息的連接、共享提供了便利。

在新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，病人在社區(qū)首診，轉(zhuǎn)診到協(xié)議上級(jí)城市醫(yī)院，待診斷明確、治療方案確定后，再由城市醫(yī)院轉(zhuǎn)診社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。隨著病人的轉(zhuǎn)診行為發(fā)生，病人在“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的體系內(nèi)流動(dòng)，這時(shí)，病人在兩級(jí)機(jī)構(gòu)各自內(nèi)部的相關(guān)健康信息也必然在體系流動(dòng)，這為體系內(nèi)需方健康信息的連接、共享提供了現(xiàn)實(shí)必要性。

電子病歷技術(shù)為新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系下需方健康信息連接提供了可行性。電子病歷技術(shù)可將以前以上級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自封閉的醫(yī)療診斷信息，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息連接與共享，從而更有效地利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源[5]。

2 新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系下需方健康信息連接與醫(yī)院科研項(xiàng)目選題

2.1 研究資料真實(shí)性與系統(tǒng)性的提高

社區(qū)的居民健康檔案記錄了社區(qū)居民一生的生命體征變化以及自身所從事過(guò)的與健康相關(guān)的一切行為與事件。它包括家庭檔案、個(gè)人檔案、健康檔案等，具體內(nèi)容包括每個(gè)人的生活習(xí)慣、既往病史、診斷和治療情況、家庭病史及歷次體檢結(jié)果等[6]。社區(qū)提供的完備的居民健康檔案以及社區(qū)相關(guān)的自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境信息等，豐富、詳實(shí)、長(zhǎng)期、客觀的信息記錄，為醫(yī)學(xué)科研提供了個(gè)人和人群生理、心理、社會(huì)三個(gè)方面的相關(guān)信息以及這些信息隨時(shí)間變化的情況，提高了研究資料的真實(shí)性。

對(duì)于病例預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況調(diào)查分析是臨床研究中一個(gè)重要內(nèi)容，而病例失訪是影響研究質(zhì)量的重要因素。臨床隨訪工作需要全程追蹤研究對(duì)象，耗費(fèi)了研究者大量的時(shí)間、精力和財(cái)力，而這時(shí)，來(lái)自上級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合信息不僅為這項(xiàng)工作提供了便利，而且提高了病例發(fā)病、治療、轉(zhuǎn)歸以及其他相關(guān)情況的信息的系統(tǒng)性、全面性和真實(shí)性，可方便地進(jìn)行短期、中期和長(zhǎng)期隨訪，有效開(kāi)展動(dòng)態(tài)研究。

2.2 科研特色與科研重點(diǎn)的確定

上級(jí)醫(yī)院擁有豐富的病例資源，醫(yī)生在日常臨床實(shí)踐中，直接體察著現(xiàn)行診斷技術(shù)方法的準(zhǔn)確性、治療措施和方法的效果等，不斷面臨著許多診斷問(wèn)題、治療問(wèn)題、病因問(wèn)題和預(yù)后估計(jì)等，這些問(wèn)題往往是很好的科研選題[1]。一個(gè)好的科研選題是高質(zhì)量科研的起點(diǎn)。在新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，上級(jí)城市醫(yī)院可結(jié)合醫(yī)院病例資料、社區(qū)居民健康檔案資料以及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)踐工作，研究確定協(xié)作體系內(nèi)社區(qū)人群的疾病譜，并針對(duì)該疾病譜的特點(diǎn)，圍繞建立疾病的早期診斷、有效治療方法開(kāi)展相關(guān)的臨床、基礎(chǔ)、公共衛(wèi)生研究[7]。通過(guò)這些具有地域特色的科研攻關(guān)，尋求當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)科研工作的新突破。

同時(shí)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接參與病人的康復(fù)治療，熟悉所轄社區(qū)人群的主要健康問(wèn)題，對(duì)疾病預(yù)防控制和健康促進(jìn)的工作中出現(xiàn)的問(wèn)題等更有親身體會(huì)。上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員共同組成科研隊(duì)伍，可拓展來(lái)自不同日常工作背景科研人員的科研思維，將臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生切實(shí)、有效地在科研實(shí)踐中有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，提高科研結(jié)果的科學(xué)性。

2.3 研究對(duì)象的合理選擇

合理選擇研究對(duì)象是整個(gè)研究的關(guān)鍵之一。臨床科研中經(jīng)常需要選擇病例組和對(duì)照組，且要求兩組具有良好的可比性。其中對(duì)照組的選擇顯得尤為重要，研究得出的結(jié)論是否可靠，首先要看對(duì)照的選擇是否合理[8]。如果根據(jù)病例的社區(qū)來(lái)源，來(lái)確定與病例的社區(qū)人群對(duì)照、親屬對(duì)照、鄰居對(duì)照等，可較好地去除生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)收入、文化習(xí)俗等混雜因素對(duì)研究結(jié)果的影響，提高研究結(jié)論的真實(shí)性。

2.4 研究成本的降低

臨床醫(yī)學(xué)科研的隨訪工作對(duì)于觀察診斷、治療效果具有重要作用，醫(yī)院的科研工作中經(jīng)常涉及病例的隨訪。而隨訪信息收集經(jīng)常面臨尋找研究對(duì)象難度高、工作量大、資料記載不全等問(wèn)題，另外，醫(yī)院的科研隊(duì)伍多承擔(dān)著臨床診療和教學(xué)工作，用于科研的時(shí)間、精力和人力往往受到制約，經(jīng)常出現(xiàn)因隨訪信息質(zhì)量不高而影響科研質(zhì)量的問(wèn)題[9]。

在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)協(xié)作體系中，患者在社區(qū)醫(yī)療中心首診，社區(qū)將解決病人向上一級(jí)城市醫(yī)院轉(zhuǎn)診，一旦明確了病因和治療方案后，患者又可以轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療。加之，社區(qū)完備的居民健康檔案信息，使得城市醫(yī)院可通過(guò)協(xié)作體系獲得病例診斷、治療的轉(zhuǎn)歸及其相關(guān)信息[10]，為城市醫(yī)院的病例隨訪工作節(jié)約了成本。

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