試論藥品管理與醫療服務的分離

胡學惠

（云南省德宏州婦幼保健院，云南 潞西 678400)

近年來“看病難,看病貴”的問題一直是中國老百姓議論的熱門話題之一。1999年初衛生部正式宣布，我國即將實行“醫藥分離”的重大改革,并且已排定了日程表和實施細則。2002年初，國務院下達了《關于城鎮職工基本保險制度和醫療衛生體制改革會議紀要》，再次做出了“醫療分離”的決定和部署，明確指出：“把醫院的藥房改為藥品零售企業，獨立核算，照章納稅。”但幾年下來,進展不大,預期目標并未達到。2009年8月18日《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》公布，醫療機構使用基本藥物將以省為單位實行集中采購，統一配送。然而“醫藥分離”這一改革在有的地區已卓有成效地進行運轉，并且力爭與新制度銜接[1]。

1 藥價虛高的原因

目前醫院收入主要由財政撥款、藥品收入和醫療服務三部分組成。而藥品收入一般占醫院總收入的 50%，有的甚至高達到70%[2]。例如，德宏州婦幼保健院院2008年總收入578.34萬元，其中藥品收入323.22萬元，占總收入的56%，醫療收入255.12萬元，占總收入的44%。長期以來，政府的財政投入不足，醫院為了要實現收支平衡，取得基本建設、科研和設備更新的經費，藥品收入就成為醫院收入的一個重組成部分。醫院要靠藥品收入來支撐醫院的運營，形成了所謂的“以藥養醫”。

一方面，因為醫院對藥品采購都有一定的決定權，醫院負責人自然成為藥企和醫藥代表的“攻關對象”，使商業賄賂、藥品回扣大行其道。在這個利益鏈上，不法企業占領市場，獲得巨額利潤；醫務人員拿到灰色收入；醫院高價取得合法的藥價加成。在這場三方共贏的盛宴背后，卻是患者承受著不斷上升的藥價。這種不公平競爭導致市場機制不能發揮作用，藥品價格降不下來[3]。

另一方面，看病貴其實是貴在醫院的藥價。有患者反映:發燒感冒,過去只要花幾毛錢,幾塊錢便藥到病除，現在一個處方動輒上百元，幾百元也是常事。某報記者在調查中發現，過去有一種“人工牛黃解毒片”就需幾毛錢，現在換了包裝，改了名字，競要價20幾元。一種先鋒霉素針劑，在批發公司每支僅售2.5元,但有的醫院每支卻售8元。筆者在調查中發現：很多藥品的成本其實還不到其零售價的十分之一。”這就說明,藥品批發公司售出的藥一般比出廠價貴得多,而醫院售出的藥比藥店售出的貴,虛高出來的藥價最終轉嫁到了終極消費者—患者的身上，這就是看病貴的一個實質原因[4]。

此外，零售企業無法與醫院在銷售上競爭。醫院是藥品銷售的主要場所,醫院銷售藥品免交稅收,使得藥品零售企業無法與醫院競爭。這種不公平的競爭,市場機制不能充公發揮作用。因此,“醫藥分離”后，通過建立公平競爭的藥品銷售市場，可降低藥品價格。

2 實行醫藥分離，患者將受到更好的醫療服務

2.1 分離藥房能避免開大處方

將醫院的藥房分離出去后，醫院就只履行醫療的職能，醫生的收入和醫院的發展不與開多少藥掛鉤，就能保證醫生因病施治，對癥下藥，避免開大處方、開貴藥等現象發生。

2.2 切斷醫院、醫生與藥品的經濟聯系

切斷了醫院、醫生與藥品的經濟聯系后，醫院領導和醫生的精力可集中在醫療技術的提高和服務質量上來，用技術和服務去競爭、吸引更多的患者。總之，老百姓覺得將看病的錢花在價格虛高不下的藥品上是不值得的，是花冤枉錢。

2.3 實行醫藥分離患者可得到更好的用藥咨詢服務

藥品是一種用于診斷、治療、預防疾病的特殊商品，藥品管理的專業性很強，要保證用藥安全和藥品質量，就要建立公平競爭的藥品市場，獨立于醫院之外的藥房重要的服務內容就是指導患者正確用藥，在為患者提供用藥咨詢服務過程中，藥師的專業知識可得到更充分發揮，可以為患者提供更好的用藥咨詢服務。

3 實行醫藥分離，杜絕醫院的腐敗現象和不正之風[3～4,6]

3.1 醫生處方

藥品屬于公共產品，理論上不應追求利益最大化。但它具有生產嚴格性、使用專屬性、效用兩重性、時效敏感性、藥品經營特殊性等特點，在市場經濟、信息高度不對稱的雙重因素影響下，決定了其不能像其他商品那樣在市場上隨意流通和購買。世界各國因此采取非營利性組織形式，就是為避開利益驅動，削弱其濫用信息的可能性[5]。而我國現階段患者面對的是維持運轉的醫院，購藥者別無選擇，醫生處方可以直接影響藥品的銷售。因此，醫療衛生管理體制不完善，醫院和醫生濫用了信息，是醫藥衛生行業貪污賄賂犯罪的重要原因。

3.2 流通環節

目前80%以上藥品的主要流通形式就是:生產廠家→藥品批發商→醫院→藥劑科→藥房→醫生→患者,經過重重的環節達到患者手里。患者作為藥品的終極消費者是購買主體,但對藥品購買的選擇權卻在醫生手里,患者不可能因為藥價或藥量大而拒絕購買,因而處于相對被動的地位。由于藥品經營的特殊性，雖然國家發改委曾多次降低藥價，但藥品的末端消費者因不能擁有充分的選擇自由，決定了經濟形勢和價格刺激對藥品市場的需求影響甚微，藥費仍舊沒有能夠明顯的降低。

3.3 醫院購藥

醫院是醫藥生產企業和批發企業產品銷售的主要渠道，醫院對購置什么藥品和購置多少有極大的選擇權。藥商們充分利用醫院現行經營管理體制的缺陷，在藥品流通領域普遍存在回扣現象，最終損害了患者的利益。盡管政府針對藥品中的回扣問題，實行了藥品集中招標采購制。集中采購后，藥價過高和藥品回扣現象得到了一定程度的遏制，但藥品回扣現象仍舊不能杜絕。

3.4 醫院藥品收入成為了醫生的創收

目前國家財政對醫院的投入不足,醫生的醫療技術勞務價值沒有得到很好體現,致使醫院走“自我創收”的道路。一些醫院為招攬病人，搶客源，提供客源的部門及人員獲得“好處費”。其次，藥品市場嚴重供過于求，迫使企業采用不正當手段推銷藥品，藥品經銷中的高利潤吸引各行各業參與其間。客觀上追求的不再是“社會效益最大化”，而是“利益最大化”。目前醫院實行醫務人員的收入與科室收益掛鉤后，多開藥、多開檢查就成為收入增加的主要來源。于是出現了醫院賣貴藥，醫生開大處方，讓病人做不必要的檢查等現象。由于85%的藥品都是由醫院賣給病人的，醫院實際上是最大的藥品零售商，醫生既看病又賣藥，以藥養醫是產生藥品價格居高不下的體制弊端。

3.5 實行“醫藥分離”遏制不正之風

目前，藥品回扣、醫生不對癥下藥、開大處方、醫院賣貴藥等以藥養醫的諸多問題已成了醫院產生腐敗和不正之風的土壤和溫床，嚴重損害著醫院的社會聲譽。少數醫院的領導和醫生一旦“東窗事發”，不僅斷送了自已的大好前程，毀壞了自己的家庭，連累了自己的親人，同時也給國家造成嚴重損失。因此，必須實行“醫藥分離”遏制醫院的腐敗和不正之風。

4 “醫藥分離”是可行的

南京市藥房托管模式的實踐就充分證明了“醫藥分離”的可行性。該模式是醫院保留藥房的所有權，把藥房經營權委托給一家公司，醫院與受委托公司經協商分割藥品的銷售分成。醫院經招標選擇受委托的醫藥公司,通過公司之間的競爭，以實現醫院利益最大化。醫藥公司為了自身盈利的需要，在藥品采購時就會盡可能壓低進價，以保證自已的利益空間，而藥企在這種機制下，搞商業賄賂和回扣的能力和動力也大大減少了，因此，藥房托管后的變化之一是“醫生的回扣少了，醫藥代表也少了。”曾經屬于灰色收入的部分，實際轉為醫院的收入，醫院完全能正常運轉下去，而且還在政府的要求下，藥房托管后醫療機構從分成中讓利群眾10%，2007年從處方上讓利給患者的利益就達6500萬元，實實在在地做到了還利于民[6]。

藥房托管改革探索在“防腐、惠民、增效”方面取得成效，在省級集中采購的大框架下，應用這一成功經驗，主動與省里的統一要求相銜接，使藥房托管實施國家其本藥物制度的新形勢，應用國際通行的現代采購模式，降低采購成本，增加效益，實現藥房托管與國家基本藥物制度的優勢銜接[1]。

綜上所述，在我國實行”醫藥分離”是必要的、正確的，也是可行的。實踐證明，“醫藥分離”，從源頭上切斷醫院、醫生與藥品經營之間的經濟利益，保證醫生因病施治，對癥開藥，將虛高不下的藥費降下來；“醫藥分離”是醫藥衛生體制改革、醫療保險制度改革、醫藥流通體制改革的重要內容和環節，通過實行“醫藥分離”創造一個公開、公平、公正的市場競爭環境，打破藥品壟斷，發揮市場競爭機制，最大幅度地降低藥品價格；“醫藥分離”會使醫院真正成為服務主體，減少患者不合理負擔，促進醫療衛生行業實現良性發展。

[1]張 春，張利民.“力爭以優勢與新制度銜接”[J].中國衛生,2009,291(11):72-73.

[2]李明德.藥品實行招標采購以藥養醫“壽終正寢”[N].云南廣播電視報,2005-1-13(4).

[3]饒克勤.“醫藥分家路有多長?”[J].中國衛生,2005,234(2):15-17.

[4]陳文玲.解決我國藥品價格問題的政策建議[N].中國經濟時報,2005-1-10.

[5]衛 民.走出公立醫院改革觀念誤區[J].中國衛生,2009,292(12):14-17.

[6]姜天一.藥房托管模式—廢止乎？升級乎？[J].中國衛生,2009,291(11):70-71.