試論藥品管理與醫(yī)療服務(wù)的分離

胡學(xué)惠

（云南省德宏州婦幼保健院，云南 潞西 678400)

近年來“看病難,看病貴”的問題一直是中國老百姓議論的熱門話題之一。1999年初衛(wèi)生部正式宣布，我國即將實(shí)行“醫(yī)藥分離”的重大改革,并且已排定了日程表和實(shí)施細(xì)則。2002年初，國務(wù)院下達(dá)了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)制度和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革會(huì)議紀(jì)要》，再次做出了“醫(yī)療分離”的決定和部署，明確指出：“把醫(yī)院的藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算，照章納稅。”但幾年下來,進(jìn)展不大,預(yù)期目標(biāo)并未達(dá)到。2009年8月18日《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》公布，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物將以省為單位實(shí)行集中采購，統(tǒng)一配送。然而“醫(yī)藥分離”這一改革在有的地區(qū)已卓有成效地進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)，并且力爭與新制度銜接[1]。

1 藥價(jià)虛高的原因

目前醫(yī)院收入主要由財(cái)政撥款、藥品收入和醫(yī)療服務(wù)三部分組成。而藥品收入一般占醫(yī)院總收入的 50%，有的甚至高達(dá)到70%[2]。例如，德宏州婦幼保健院院2008年總收入578.34萬元，其中藥品收入323.22萬元，占總收入的56%，醫(yī)療收入255.12萬元，占總收入的44%。長期以來，政府的財(cái)政投入不足，醫(yī)院為了要實(shí)現(xiàn)收支平衡，取得基本建設(shè)、科研和設(shè)備更新的經(jīng)費(fèi)，藥品收入就成為醫(yī)院收入的一個(gè)重組成部分。醫(yī)院要靠藥品收入來支撐醫(yī)院的運(yùn)營，形成了所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

一方面，因?yàn)獒t(yī)院對(duì)藥品采購都有一定的決定權(quán)，醫(yī)院負(fù)責(zé)人自然成為藥企和醫(yī)藥代表的“攻關(guān)對(duì)象”，使商業(yè)賄賂、藥品回扣大行其道。在這個(gè)利益鏈上，不法企業(yè)占領(lǐng)市場，獲得巨額利潤；醫(yī)務(wù)人員拿到灰色收入；醫(yī)院高價(jià)取得合法的藥價(jià)加成。在這場三方共贏的盛宴背后，卻是患者承受著不斷上升的藥價(jià)。這種不公平競爭導(dǎo)致市場機(jī)制不能發(fā)揮作用，藥品價(jià)格降不下來[3]。

另一方面，看病貴其實(shí)是貴在醫(yī)院的藥價(jià)。有患者反映:發(fā)燒感冒,過去只要花幾毛錢,幾塊錢便藥到病除，現(xiàn)在一個(gè)處方動(dòng)輒上百元，幾百元也是常事。某報(bào)記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，過去有一種“人工牛黃解毒片”就需幾毛錢，現(xiàn)在換了包裝，改了名字，競要價(jià)20幾元。一種先鋒霉素針劑，在批發(fā)公司每支僅售2.5元,但有的醫(yī)院每支卻售8元。筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：很多藥品的成本其實(shí)還不到其零售價(jià)的十分之一。”這就說明,藥品批發(fā)公司售出的藥一般比出廠價(jià)貴得多,而醫(yī)院售出的藥比藥店售出的貴,虛高出來的藥價(jià)最終轉(zhuǎn)嫁到了終極消費(fèi)者—患者的身上，這就是看病貴的一個(gè)實(shí)質(zhì)原因[4]。

此外，零售企業(yè)無法與醫(yī)院在銷售上競爭。醫(yī)院是藥品銷售的主要場所,醫(yī)院銷售藥品免交稅收,使得藥品零售企業(yè)無法與醫(yī)院競爭。這種不公平的競爭,市場機(jī)制不能充公發(fā)揮作用。因此,“醫(yī)藥分離”后，通過建立公平競爭的藥品銷售市場，可降低藥品價(jià)格。

2 實(shí)行醫(yī)藥分離，患者將受到更好的醫(yī)療服務(wù)

2.1 分離藥房能避免開大處方

將醫(yī)院的藥房分離出去后，醫(yī)院就只履行醫(yī)療的職能，醫(yī)生的收入和醫(yī)院的發(fā)展不與開多少藥掛鉤，就能保證醫(yī)生因病施治，對(duì)癥下藥，避免開大處方、開貴藥等現(xiàn)象發(fā)生。

2.2 切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系

切斷了醫(yī)院、醫(yī)生與藥品的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生的精力可集中在醫(yī)療技術(shù)的提高和服務(wù)質(zhì)量上來，用技術(shù)和服務(wù)去競爭、吸引更多的患者。總之，老百姓覺得將看病的錢花在價(jià)格虛高不下的藥品上是不值得的，是花冤枉錢。

2.3 實(shí)行醫(yī)藥分離患者可得到更好的用藥咨詢服務(wù)

藥品是一種用于診斷、治療、預(yù)防疾病的特殊商品，藥品管理的專業(yè)性很強(qiáng)，要保證用藥安全和藥品質(zhì)量，就要建立公平競爭的藥品市場，獨(dú)立于醫(yī)院之外的藥房重要的服務(wù)內(nèi)容就是指導(dǎo)患者正確用藥，在為患者提供用藥咨詢服務(wù)過程中，藥師的專業(yè)知識(shí)可得到更充分發(fā)揮，可以為患者提供更好的用藥咨詢服務(wù)。

3 實(shí)行醫(yī)藥分離，杜絕醫(yī)院的腐敗現(xiàn)象和不正之風(fēng)[3～4,6]

3.1 醫(yī)生處方

藥品屬于公共產(chǎn)品，理論上不應(yīng)追求利益最大化。但它具有生產(chǎn)嚴(yán)格性、使用專屬性、效用兩重性、時(shí)效敏感性、藥品經(jīng)營特殊性等特點(diǎn)，在市場經(jīng)濟(jì)、信息高度不對(duì)稱的雙重因素影響下，決定了其不能像其他商品那樣在市場上隨意流通和購買。世界各國因此采取非營利性組織形式，就是為避開利益驅(qū)動(dòng)，削弱其濫用信息的可能性[5]。而我國現(xiàn)階段患者面對(duì)的是維持運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)院，購藥者別無選擇，醫(yī)生處方可以直接影響藥品的銷售。因此，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制不完善，醫(yī)院和醫(yī)生濫用了信息，是醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)貪污賄賂犯罪的重要原因。

3.2 流通環(huán)節(jié)

目前80%以上藥品的主要流通形式就是:生產(chǎn)廠家→藥品批發(fā)商→醫(yī)院→藥劑科→藥房→醫(yī)生→患者,經(jīng)過重重的環(huán)節(jié)達(dá)到患者手里。患者作為藥品的終極消費(fèi)者是購買主體,但對(duì)藥品購買的選擇權(quán)卻在醫(yī)生手里,患者不可能因?yàn)樗巸r(jià)或藥量大而拒絕購買,因而處于相對(duì)被動(dòng)的地位。由于藥品經(jīng)營的特殊性，雖然國家發(fā)改委曾多次降低藥價(jià)，但藥品的末端消費(fèi)者因不能擁有充分的選擇自由，決定了經(jīng)濟(jì)形勢和價(jià)格刺激對(duì)藥品市場的需求影響甚微，藥費(fèi)仍舊沒有能夠明顯的降低。

3.3 醫(yī)院購藥

醫(yī)院是醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)和批發(fā)企業(yè)產(chǎn)品銷售的主要渠道，醫(yī)院對(duì)購置什么藥品和購置多少有極大的選擇權(quán)。藥商們充分利用醫(yī)院現(xiàn)行經(jīng)營管理體制的缺陷，在藥品流通領(lǐng)域普遍存在回扣現(xiàn)象，最終損害了患者的利益。盡管政府針對(duì)藥品中的回扣問題，實(shí)行了藥品集中招標(biāo)采購制。集中采購后，藥價(jià)過高和藥品回扣現(xiàn)象得到了一定程度的遏制，但藥品回扣現(xiàn)象仍舊不能杜絕。

3.4 醫(yī)院藥品收入成為了醫(yī)生的創(chuàng)收

目前國家財(cái)政對(duì)醫(yī)院的投入不足,醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)值沒有得到很好體現(xiàn),致使醫(yī)院走“自我創(chuàng)收”的道路。一些醫(yī)院為招攬病人，搶客源，提供客源的部門及人員獲得“好處費(fèi)”。其次，藥品市場嚴(yán)重供過于求，迫使企業(yè)采用不正當(dāng)手段推銷藥品，藥品經(jīng)銷中的高利潤吸引各行各業(yè)參與其間。客觀上追求的不再是“社會(huì)效益最大化”，而是“利益最大化”。目前醫(yī)院實(shí)行醫(yī)務(wù)人員的收入與科室收益掛鉤后，多開藥、多開檢查就成為收入增加的主要來源。于是出現(xiàn)了醫(yī)院賣貴藥，醫(yī)生開大處方，讓病人做不必要的檢查等現(xiàn)象。由于85%的藥品都是由醫(yī)院賣給病人的，醫(yī)院實(shí)際上是最大的藥品零售商，醫(yī)生既看病又賣藥，以藥養(yǎng)醫(yī)是產(chǎn)生藥品價(jià)格居高不下的體制弊端。

3.5 實(shí)行“醫(yī)藥分離”遏制不正之風(fēng)

目前，藥品回扣、醫(yī)生不對(duì)癥下藥、開大處方、醫(yī)院賣貴藥等以藥養(yǎng)醫(yī)的諸多問題已成了醫(yī)院產(chǎn)生腐敗和不正之風(fēng)的土壤和溫床，嚴(yán)重?fù)p害著醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)。少數(shù)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生一旦“東窗事發(fā)”，不僅斷送了自已的大好前程，毀壞了自己的家庭，連累了自己的親人，同時(shí)也給國家造成嚴(yán)重?fù)p失。因此，必須實(shí)行“醫(yī)藥分離”遏制醫(yī)院的腐敗和不正之風(fēng)。

4 “醫(yī)藥分離”是可行的

南京市藥房托管模式的實(shí)踐就充分證明了“醫(yī)藥分離”的可行性。該模式是醫(yī)院保留藥房的所有權(quán)，把藥房經(jīng)營權(quán)委托給一家公司，醫(yī)院與受委托公司經(jīng)協(xié)商分割藥品的銷售分成。醫(yī)院經(jīng)招標(biāo)選擇受委托的醫(yī)藥公司,通過公司之間的競爭，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院利益最大化。醫(yī)藥公司為了自身盈利的需要，在藥品采購時(shí)就會(huì)盡可能壓低進(jìn)價(jià)，以保證自已的利益空間，而藥企在這種機(jī)制下，搞商業(yè)賄賂和回扣的能力和動(dòng)力也大大減少了，因此，藥房托管后的變化之一是“醫(yī)生的回扣少了，醫(yī)藥代表也少了。”曾經(jīng)屬于灰色收入的部分，實(shí)際轉(zhuǎn)為醫(yī)院的收入，醫(yī)院完全能正常運(yùn)轉(zhuǎn)下去，而且還在政府的要求下，藥房托管后醫(yī)療機(jī)構(gòu)從分成中讓利群眾10%，2007年從處方上讓利給患者的利益就達(dá)6500萬元，實(shí)實(shí)在在地做到了還利于民[6]。

藥房托管改革探索在“防腐、惠民、增效”方面取得成效，在省級(jí)集中采購的大框架下，應(yīng)用這一成功經(jīng)驗(yàn)，主動(dòng)與省里的統(tǒng)一要求相銜接，使藥房托管實(shí)施國家其本藥物制度的新形勢，應(yīng)用國際通行的現(xiàn)代采購模式，降低采購成本，增加效益，實(shí)現(xiàn)藥房托管與國家基本藥物制度的優(yōu)勢銜接[1]。

綜上所述，在我國實(shí)行”醫(yī)藥分離”是必要的、正確的，也是可行的。實(shí)踐證明，“醫(yī)藥分離”，從源頭上切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品經(jīng)營之間的經(jīng)濟(jì)利益，保證醫(yī)生因病施治，對(duì)癥開藥，將虛高不下的藥費(fèi)降下來；“醫(yī)藥分離”是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)藥流通體制改革的重要內(nèi)容和環(huán)節(jié)，通過實(shí)行“醫(yī)藥分離”創(chuàng)造一個(gè)公開、公平、公正的市場競爭環(huán)境，打破藥品壟斷，發(fā)揮市場競爭機(jī)制，最大幅度地降低藥品價(jià)格；“醫(yī)藥分離”會(huì)使醫(yī)院真正成為服務(wù)主體，減少患者不合理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展。

[1]張 春，張利民.“力爭以優(yōu)勢與新制度銜接”[J].中國衛(wèi)生,2009,291(11):72-73.

[2]李明德.藥品實(shí)行招標(biāo)采購以藥養(yǎng)醫(yī)“壽終正寢”[N].云南廣播電視報(bào),2005-1-13(4).

[3]饒克勤.“醫(yī)藥分家路有多長?”[J].中國衛(wèi)生,2005,234(2):15-17.

[4]陳文玲.解決我國藥品價(jià)格問題的政策建議[N].中國經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào),2005-1-10.

[5]衛(wèi) 民.走出公立醫(yī)院改革觀念誤區(qū)[J].中國衛(wèi)生,2009,292(12):14-17.

[6]姜天一.藥房托管模式—廢止乎？升級(jí)乎？[J].中國衛(wèi)生,2009,291(11):70-71.