業務流程改進在醫院管理中的應用

丁燕華，孫 蔚，潘利文，范列英，于德華

（1.同濟大學經濟與管理學院，上海 200092；2.上海市青浦區衛生局，上海 201700；3.同濟大學附屬東方醫院，上海 200120；4.同濟大學醫院管理處，上海 200092）

隨著業務流程再造在企業中的不斷推進，人們發現實施業務流程再造的效果并不理想，1994年的一項調查發現約有近 70%的業務流程再造項目是失敗的或者收效甚微。哈默和錢皮等管理專家經過分析后認為，主要是業務流程再造被用得太多太濫，甚至用錯了，更主要的是忽視了流程再造中“人”的因素。正是由于這個原因使業務流程再造逐漸回歸理性，逐漸融人了業務流程改進(Business Process Improvement，BPI)的思想。

1 醫院業務流程概述

業務流程是把一個或多個輸入轉化為對顧客有價值的輸出活動，是以涉及為顧客提供產品或服務為最終目標的組織活動的集合[1]。一個典型的業務流程應包含下面六大要素：流程目的、輸入資源、按一定秩序執行的活動、這些活動之間的結構、輸出結果、該流程創造的價值等。

1990年，英國的邁克爾·哈默博士首次提出了“業務流程再造”（Business Process Reengineering, BPR）的概念。BPR是一種管理思想，它強調以業務流程為改造對象和中心、以關心客戶的需求和滿意度為目標，來對現行的業務流程進行根本的再思考和徹底的再設計，其主要目的就是要提高企業的經營效率和響應市場速度使企業加速發展[2]。而業務流程改進(Business Process Improvement，BPI)是一項通過不斷發展、完善、優化業務流程，從而保持企業競爭優勢的策略，在流程的設計和實施過程中，要對流程進行不斷的改進，以期取得最佳的效果，流程優化不僅僅指做正確的事，還包括如何正確地做這些事。BPR和BPI的區別在于，前者是重新建立流程，具有徹底性，而后者是對現有工作流程的梳理、完善和改進，具有漸進性。

醫院流程通常可分為行政管理流程、醫療服務流程和后勤保障流程。其中行政管理流程是戰略流程，醫療服務流程是核心流程，而后勤保障流程是支持流程[3]。相對于醫療服務流程，行政管理流程和后勤保障流程可以歸納為醫院的管理流程。醫院流程管理就是以規范化的醫院服務流程為中心，以持續提高醫院績效為目的的系統化方法。

2 國內外研究發展

在國外，BPR已經被成功地引入到了很多醫院和衛生保健系統，用以對其作業流程進行重組。瑞典的Stockholm醫院是首先系統應用工業企業管理技術的醫療機構之一，在手術流程的重組中，他們通過建立“手術準備室”，在手術準備室為病人適時進行預先麻醉的辦法，成功解決了由于病人在手術室內進行麻醉所導致的從上一個手術結束到下一個手術開始之間平均需要 59分鐘的問題。他們還對各手術室的功能進行整合，改變了過去一個手術室只進行某些種類手術的做法，使該醫院不但解決了手術室的瓶頸問題，而且在增加手術數量的同時，還關閉了4個手術室的配置間[4]。

美國亞利桑那州的Mayo Clinic Scottsdale醫院采用多領域融合方法對管理流程加以改變，成效非常顯著。在流程重組之前，每個醫學專家都只負責自己的垂直領域，并將工作情況上報給負責協調的管理者，而管理者再將各自管轄的工作情況上報給首席執行官。簡言之，是一個復雜的垂直結構，許多其它醫療服務組織也是這種服務模式。然而，當醫療服務轉變為以病人為中心之后，這種缺乏流程定義的現象就被意識到了。該醫院根據當時的組織結構，將每一個接待處所提供的醫療服務作為一個流程單位。然后，由一個統一的管理小組將每個接待處所有的醫療性服務和支持性服務報告進行歸納融合。管理小組的成員來自于各個接待處，使其管理模式簡單化和協同化了。Mayo clinic的這種多領域的融合性協同工作以及人員搭配，使其成為一種能夠提供更便利醫療保健服務的組織，而這種依據市場化需求進行的變革，得益于其作業流程重組所帶來的效率圈[4]。

美國俄勒岡州的 St.Charles醫療中心通過引入BPR，將某些護士的工作適當轉給未取得醫師資格證書的醫務人員，并對醫院財務系統進行重新設計，使其醫院管理部門的工作人員從54人減少到16人，且每年節省了大約110萬美元。康涅狄格州的Middlesex醫院在應用了BPR之后，削減了106個職工，且通過重新構建管理的定位系統，將該醫院每年的赤字減少了600萬美元，同時還將很多的單科專業融合在一起。同樣，在賓夕法尼亞州的Bryn Mawr康復醫院，用BPR的方法減少了在填寫病歷時的一些不必要的麻煩，加強了病歷管理，以便更好地處理安置職工每日的需求[4]。

英國倫敦的 Hillingdon醫院在醫療服務流程的重組中，將血液檢查由在中心化驗室進行改為在患者所在的臨床科室進行，使等待血液檢查結果的時間大為縮短。重組后，得到血液檢查結果的時間由原來平均至少需要1天縮短為5分鐘。另外，他們還建立了一支快速反應隊伍來對衛生服務流程中的各個環節進行監控，以保證流程重組所取得的成效[4]。

在國內，隨著醫療衛生體制改革、衛生監督體制改革和城鎮職工的基本醫療保障體制改革的逐步開展和深入，從90年代末開始，很多學者也開始注重對醫院管理流程的研究和嘗試。北京醫科大學的馬謝民副教授于1995年首先提出并進行了單病種合理住院流程與平均住院日的研究。1996年～1999年，馬謝民[5]等人先后對結節性甲狀腺腫手術、慢性膽囊炎伴膽石癥腹腔鏡切除術、乳腺癌（改良）根治、子宮平滑肌手術、肺癌等二十幾種臨床常見手術病種的住院流程進行研究，揭示了住院流程中存在的主要問題及共同原因，確定了流程中有價值住院日與無價值住院日，適宜住院日與非適宜住院日，首次提出“標準住院流程”這一概念。

閆冠華[5]等分兩個階段對臨床常見手術病種進行住院流程再造。第一階段,利用“主次因素圖分析技術”確定研究病種參照作業流程系統性重新整合方法對其住院流程進行再造,使醫療服務效率明顯提高,平均住院費用降低,醫療業務投入增加,而醫療服務質量沒有受到影響。第二階段,主要干預措施是控制乳腺惡性腫瘤手術并發癥的發生率和把“下肢深靜脈逆行造影”改在門診完成。經干預,手術并發癥的發生率由原來的 35.29%下降到28.29%。手術前后住院日、住院費用等均減少。

樊麗等用工業工程程序分析法通過“5W1H”提問技術進行了就診流程分析。欒東慶等在制造業實施BPR的經驗和風險的基礎上討論了醫院實施 BPR的步驟和風險，討論了HIS系統的發展情況及中國醫院信息化的發展，對醫院實施信息化及BPR進行了較為深入的探討[5]。

整體上講，目前關于流程再造的理論探討性以及企業實施流程再造的應用研究文章很多，但是，國內的研究目前主要集中在醫院工作人員的心得體會及理論研究者對企業管理經驗、制造業領域的管理方法借鑒、移植到醫療領域，對醫院流程改進的探討目前尚不深入。目前國內文獻缺少數據支持，現場的測定工作較少，重在理論分析上。

3 我國醫院業務流程中存在的問題

我國現有的醫院業務流程中主要存在以下幾個方面的問題：

3.1 醫院運營模塊職能化分割[6]

隨著社會經濟的發展和科技的進步，人們的醫療需求日益多樣化、個性化，現代醫院尤其是綜合性醫院的醫療分工愈來愈細，對醫療效率的要求也愈來愈高，這一切都要依賴龐大的組織結構作保障，而龐大的職能化組織結構必然形成臃腫的金字塔型組織結構。職能型的組織方式將醫院分成職能科室，各科室在職責上嚴格分工，組織被分割成眾多職能模塊。職能分割之后雖然能提高各部門的專業化水平，但也會造成各部門各司其職，合作協調能力降低的現象。

3.2 縱向串行流程模式導致效率低下[6]

縱向串行模式即在醫院中，對各個流程進行排序，病人要以既有的流程進行操作，并且后一流程的進行必須以前一流程的完成為前提，由于串行流程中各活動是先后發生的，前一活動的輸出正是后一活動的輸人。這種方式成了當前醫院的主要業務運作方式。由于串行方式在醫療資源配置和信息共享的限制導致運行的低效率，醫院流程的增值能力差。如醫院中的手術流程存在各個方面的時間浪費，如等待麻醉、等待醫生到來，手術室人員間以及手術室人員與病人之間的溝通不良問題，操作人員的素養也會對手術流程產生一定影響，而最主要的是管理技術不當，手術室利用率不高，設施布局不合理，導致手術時間延長。醫院的檢驗流程也是導致病人排長隊的一個重要因素，實驗室流程可以分為分析前部分、分析部分和分析后部分，資料顯示：在整個實驗室的檢驗過程中，樣品前的處理占據了整個檢驗過程時間的65%，而整個分析過程只用了15%的時間，所以為了提高實驗室的工作效率，應該將重點放在分析前和分析后部分，尤其是分析前復雜的手工操作，應盡量實現其自動化，而在很多醫院中都存在標本輸送不及時的問題，直接降低了檢驗科的效率。

3.3 與患者的多點接觸影響滿意度[6]

由于醫院的業務流程的職能化，醫療信息難以共享，患者在接受醫療服務時，必須與醫院流程中的多個流程節點接觸，造成了病人常排隊和排長隊現象，而任何一個環節都有一定的醫療資源，這就極大地影響運行效率，影響患者對醫院的滿意度。

3.4 科室空間設置不合理，導向指示不清楚

由于醫院規模在逐步擴大，導致建筑設計越來越像迷宮，加上導向指示不明確，這樣就導致了病人的來回跑，尤其是一些檢查項目，收費處和檢查科室相距很遠，病人往往需要經過好幾個繁瑣的過程才能完成，耗時耗力，降低了病人滿意度。

綜上可知，醫院業務流程存在的突出問題主要是流程職能化所產生的大量不增值的環節的存在，導致病人重復排隊，必須對其進行改進。有專家曾對上海某公立醫院進行了排隊掛號的現場研究，并運用仿真軟件對醫院的掛號流程進行模擬和分析。結果表明，如果每個病人先預檢再掛號，那么平均和最大周期時間會分別降低8.5%和 25.7%，并提出了將現有的多隊列多服務臺的模式轉變為單隊列多服務臺的模式，同時設置準備隊列以進一步提高服務響應效率。

4 醫院業務流程改進的實施

醫院流程管理就是以規范化的醫院服務流程為中心，以持續提高醫院績效為目的的系統化方法，即以業務流程理論為指導，以“流程導向”為目標，以“顧客滿意”為標準，運用現代人文手段，通過建立流暢的服務鏈，對院內所有工作流程和與院外溝通的工作流程加以改造。

為了提高顧客滿意度，在實踐中應把醫療技術和服務質量持續改進作為核心流程, 確立“住院流程”、“門診流程”和“質控流程”為關鍵流程，并以此為突破口,選取關鍵流程再造,建立健全醫院質量管理體系,將過去單一的部門質控擴展為全院性、全方位的質控網絡。在應用BPR的同時，醫療保健系統還可以同時使用全面質量管理、連續性質量促進、以病人為中心的護理以及危急情況路徑方法等來提高醫院的效率。這些方法是各自獨立的，但大多數情況下協同使用會使成效更加顯著。在同一個部門聯合應用作業流程重組、以病人為中心的護理以及危急情況路徑等，可增加最大化流程重組成功的可能性[7]。

在實施流程重組的過程中，成立指導委員會和專門的項目小組，將改變的流程規范化，并勇于對流程的核心部分進行重組，這樣才能增強衛生服務組織的競爭力，對流程進行改變與對結構進行改變同等重要[2]。對醫院現有的業務流程進行改造，主要分為以下六個階段：

第一，戰略決策。這一階段包括爭取醫院高層的支持，尋找發現流程再造的機會，評估信息技術的需要，再決定要改造的流程。

第二，流程改進計劃及動員。這一階段要讓成員有心理準備，改變思想觀念和思維方式，醫院在新、改和擴建時,要進行換位思考,圍繞病人需要充分考慮各科室在空間位置上的合理性,對現有布局依照服務流程優化的要求進行整合,逐步改善醫療服務的硬環境。

第三，流程診斷。這一階段要記錄原有的流程，運用魚骨圖、頭腦風暴對其進行分析整理，找出流程中的瓶頸，并對其進行深入分析，找出問題所在，為改進提供依據。

第四，改進設計。分析原有流程之后，就要涉及新的流程，其中還包括新的人事結構和組織結構，新的信息系統等。要從醫院整體面去考慮BPR與設計，而不是僅僅追求局部流程最優，做到流程設計統籌兼顧、整體最優。流程優化組合必須抓住關鍵環節：①與病人關系最密切的流程,如門診、急診、入院流程等；②不合理的、對整個流程優化阻礙最大的流程，如科室的功能設置、空間布局等；③最容易成功、最能獲得醫務人員支持和參與的流程。有人曾對上海某醫院的手術室進行模擬改進，發現通過術前準備間和復蘇室的利用，可以避免麻醉師、醫生和護士爭奪手術室資源的現象，手術臺的準備時間比原先減少了一半，進入系統的病人也比原先增加了許多，提高了醫院手術室的整體利用率。

第五，實施階段。即把重新設計好的流程付諸行動，重建人事和組織等。在實施過程中要嚴格按照新設計的流程進行。

第六，評估成效。流程再造是一個持續不斷的過程，評估項目包括新流程的表現。信息系統以及生產效率等。通過法制的手段將其結果和過程連接起來，通過獎懲實現對結果的評價。這些措施到底能否行得通，最終還得由患者去判斷、去認可。

在醫院流程改進過程中，可以運用到以下工具：全面質量管理、六西格瑪和ISO9000。TQM、六西格瑪和ISO9000的靈魂都是質量改進，而且在原則、表現特征、實施工具等方面具有共同之處：都強調以顧客為關注焦點，以滿足顧客需求為質量改進目的、強調全院參與性、強調跨部門的合作、強調科學工具的使用和數據事實、強調數據事實、具有相似的質量改進操作程序。三種質量管理方法在規范醫療服務行為、改進醫療服務質量、不斷實現以病人為中心醫療服務目標方面發揮著各自作用。

目前存在這樣的情況，在對質量管理方法進行分析中，夸大六西格瑪作用，壓低TQM和ISO9000的價值。其實大可不必“厚此薄彼”。作為集臨床診療、護理、醫技檢查、后勤保障、設備管理、行政職能、科學研究、人才培養（教學）、信息技術、財務運營等多行業、多功能于一體的醫院，對具有鮮明制造業特點的TQM、ISO9000和六西格瑪可以采取汲取精華、兼容并蓄的方法加以應用。不應刻意拋棄或刻板使用某種方法，而是根據醫療服務業和相關支持的特點，有選擇地予以實施質量改進。所以，目前醫療服務質量改進的理念應是“全方位質量管理”。

5 結語

綜上所述，通過改進醫院的流程，可以大幅度提高工作效率，病人的各種相關手續簡化之后，還可以提高滿意度，改善醫患關系，減少醫療糾紛。通過流程管理，還能找出流程中不合理的環節，最大限度優化資源利用效率，提高醫院資源配置水平，降低運行成本，提高經濟效率。可以預言，醫療服務流程管理理論正在向我們走來，即將影響和改變我們的醫院。

[1]何榮輝.不同類型的業務流程管理系統研究[D].南京:江蘇大學,2009.

[2]魏曉雁.A醫院業務流程再造研究[D].南京:東南大學,2005.

[3]徐 剛.工業工程應用于醫院流程改進研究[D].天津:天津大學,2006.

[4]李 航，梁萬年.作業流程重組在醫院管理中的應用[J].中華醫院管理雜志，2003,(7):402-404.

[5]郭愛勇.醫療服務流程再造在醫院管理中的應用[J].東南國防醫藥,2006,(3):218-219.

[6]朱豐根.論醫院流程管理的模塊選擇[J].現代醫院，2008,(2):87-88.

[7]舒澤蓉.大型綜合醫院流程管理思路探析[J].西部醫學,2009,(1):148-149.