CT重組技術在球形肺炎診斷中的價值

劉書田，謝 海，楊志飛，鄭 超

（湖南省常德市第一人民醫院放射科，湖南常德 415003）

球形肺炎是一種形態特殊的肺內滲出性炎癥，由于形態特殊，臨床癥狀不典型，容易誤診。筆者通過16層螺旋CT的薄層重組、多層面重組（multiple planar reconstruction，MPR）和容積再現（volume rendering，VR），從形態學和密度等方面對球形肺炎進行分析，與常規橫斷面圖像比較，探討其診斷價值。

1 一般資料

收集2006年9月～2009年6月經臨床或病理確診的17例球形肺炎患者的資料，其中，男10例，女7例；年齡18～76歲，平均51歲。15例給予臨床抗感染治療，短期復查完全吸收，2例經穿刺活檢病理證實為肺炎。臨床癥狀：發熱14例，咳嗽15例，咳痰13例，咯血3例，胸痛9例。檢查方法：采用Siemens Sensation 16層螺旋CT掃描儀，進行由上至下的胸部容積掃描。參數120 kV，200 mA，采集16列×0.75 mm，斷層準值0.75 mm，斷層厚度5.0 mm，螺距因子1.15，重組分層厚度1.0 mm。對病灶包括同側胸壁與肺門區域給予高分辨薄層重組。在Syngo CT VB28軟件中進行MPR與VR處理，使用多組窗寬窗位觀察。

2 結果

病灶分別位于右肺上葉1例，右中葉2例，左肺下葉6例，左肺上葉2例，左肺下葉6例。病灶大小為2.5～5.6 cm。病灶形態橫斷位顯示為圓形或類圓形陰影10例，MPR重組不同方位各徑線測量，結合VR動態觀察為非球形影16例。病灶密度不均，中央密度高，周邊密度較低、模糊、呈暈圈樣改變者，橫斷位10例，MPR+VR為15例。當病灶貼近胸膜時，病灶側緣垂直于胸膜呈刀切狀邊緣的方形征，橫斷位7例，MPR+VR為12例。胸膜廣泛增厚或累及葉間胸膜增厚，橫斷位10例，MPR+VR為12例，而且未見胸膜凹陷與胸膜及胸壁的破壞。對于充氣支氣管征與病灶周邊擴張血管的條索影觀察，MPR+VR明顯優于橫斷位。見表1。

3 討論

球形肺炎是指影像學表現近似球形的肺部非特異性炎征，其病理基礎為炎癥反應，包括滲出、增殖與實變，經過有效的抗感染治療可以短期內縮小或完全吸收。其形成機制可能與下列因素有關：①炎癥滲出液沿支氣管、肺泡孔、肺泡管向四周蔓延擴散；②不典型的大葉性肺炎或節段性肺炎吸收消退過程的一種表現；③支氣管內分泌物引流不暢，導致阻塞引起肺部炎癥或不張[1-3]。球形肺炎因影像學表現特殊，且多沒有典型急性臨床病史，易與其他塊影病變如肺癌相混淆。

表1 球形肺炎在常規橫斷面與MPR+VR中各征象顯示對比[n(%)]

對于肺部腫塊病變的影像學檢查，首先是從形態學和密度上對病變進行分析，盡可能找出反映病變性質的特殊征象，然后結合臨床與其他檢查資料進行定性。以往的CT影像觀察是建立在橫斷位基礎上的，而病灶的形態是三維立體的，所以橫斷面所反映的征象不夠全面。另外，普通橫斷掃描由于層面較厚，對于病灶內部密度結構及病灶周邊細節顯示模糊，而16層螺旋CT的容積掃描，在圖像空間分辨率上基本達到了各向同性，因此筆者對16層螺旋CT的容積數據進行薄層重組，采用多窗位觀察病灶——肺界面，通過多平面重組與三維重組從多角度全面、立體地觀察病灶的細微結構。過去在行X線平片檢查時，有學者發現部分肺急性炎癥，其大體形態為球形或塊影，多數邊緣模糊不整，便稱之為球形肺炎，但有研究者在加照側斜位片后發現其球形形態有所改變，三者綜合表現為球形的比例下降[4]。隨著CT的應用，其橫斷圖像對塊影的觀察優于平片，可以清晰地顯示病變斷面形態輪廓，但仍然是一種平面成像，對病變的空間形態觀察有限。多層螺旋CT出現后，通過對容積數據進行MPR與VR的圖像重組，對病灶各方向的徑線進行測量發現數值差異較大。隨著各方位測量增多，病灶形態越加遠離球形狀態，有些呈厚片狀或錐形改變；VR的旋轉觀察與MPR多方位徑線測量結果相近。本組MPR+VR顯示球形肺炎實非球形改變。研究表明，當肺部炎癥病變鄰近胸膜時，病灶兩側緣垂直于胸膜呈刀切樣邊緣，稱為方形征，并認為是炎癥的特殊征象，這與炎癥在肺泡內的擴散和腫瘤在肺內的生長蔓延方式不同有關。本組橫斷顯示7例，MPR+VR為12例，兩者有顯著不同，主要原因是CT橫斷位僅單一方位觀察而MPR+VR是多方位立體觀察。病灶形態是由多種因素決定的，除與肺小葉肺段等解剖結構相關外，還與炎癥在肺內的擴展方式和不同方向的擴展速度有關。此外，病灶周邊擴張充血的血管以及支氣管的炎癥改變也可以導致病灶形態不同。本組CT橫斷面發現病灶與肺門間有粗條狀影7例，而MPR+VR為16例。橫斷面顯示病灶周邊增粗點狀影，通過MPR+VR的多角度觀察發現為引向肺門增粗的血管影。它們走行自然，無中斷破壞，這種條狀影與肺癌的毛刺不同。支氣管充氣征也是一種有意義的征象，在肺癌與炎癥中均可出現，不具有特異性。通過MPR+VR觀察發現，炎癥的支氣管充氣征顯示為分支走行自然，當伸入病灶內部時其管腔壁光滑，無受壓變窄和中斷現象。CT橫斷位顯示5例，MPR+VR為9例。

有學者認為球形肺炎病灶密度相對較小，呈中央密度高、周邊密度較低且模糊的暈圈征改變，或稱為亞腺泡征，是由于病灶中央炎癥滲出時間長，細胞與纖維素成分較多，而周圍則由于滲出物少，肺腺泡充盈不完全。暈圈征是一種特殊的炎癥改變征象，與腫瘤浸潤生長所致的實質性腫塊的性質不同[5-7]。本組采用多組窗位觀察，MPR+VR結合，發現此種征象15例，明顯高于橫軸位的10例。當炎癥病灶貼近胸膜時常累及胸膜使其增厚，包括葉間胸膜的增厚。炎癥胸膜增厚累及范圍較廣，增厚的胸膜外緣有細線狀低密度影，與肺癌的牽拉胸膜凹陷及直接胸膜累及所致的破壞不同。對于胸膜的改變，特別是葉間胸膜的增厚，橫斷薄層與MPR較普通橫斷面CT圖像顯示有明顯的優勢，可與其他球形病灶所致的胸膜改變區別。

本組資料對照表明，16層螺旋CT薄層重組、MPR、VR在顯示病灶形態、邊緣、密度及胸膜改變方面優于常規橫斷面CT；MPR＋VR對支氣管氣相、病灶周邊血管的觀察更有明顯的優勢。對16層螺旋CT常規容積掃描數據進行薄層重組和MPR與VR重組，在不增加患者輻射量的情況下，給予病灶三維立體的形態學觀察，有利于提高球形肺炎特殊征象的顯示率，對球形肺炎的診斷與鑒別診斷均有重要價值。

[1]蔡祖龍,郝敬明,郭天舜,等.球形肺炎的CT診斷[J].中華放射雜志,1996,30(5):528.

[2]游江林,孔佩,王緒,等.球形肺炎的X線診斷與鑒別[J].臨床放射學雜志,1990,9(3):122.

[3]趙善生,楊茂全,張謙,等.肺炎性腫塊的X線診斷[J].實用放射學雜志,1992,8(9):524.

[4]李鐵一.呼吸放射診斷學[M].北京:北京醫科大學出版社,1990:68.

[5]李春平,周燕發.肺良性結節HRCT病理對照研究[J].臨床放射學雜志,1996,15(3):156.

[6]王濤.球形肺炎與肺內孤立性球形病變的影像學診斷[J].泰山醫學院學報,2006,27(4):314.

[7]張利鋒,方林,范成文.局灶性機化性肺炎的CT診斷[J].中國現代醫生,2009,47(14):88-89.