后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術與開放手術的療效比較

許健斌，楊水華，陶 勇，陳偉光，唐 浩

（湛江中心人民醫院泌尿外科，廣東湛江 524037）

2004年5月～2009年5月，我院分別采用后腹腔鏡手術及開放手術治療15例和18例腎上腺嗜鉻細胞瘤。為探討后腹腔鏡手術的療效，筆者將兩組患者相關的臨床指標進行對比分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

后腹腔鏡手術組15例，其中，男8例，女7例；年齡22～68歲，平均（42±15）歲；右側8例，左側7例。臨床癥狀表現為高血壓13例，無癥狀者2例；24 h尿VMA高于正常13例，正常2例；患者均經過CT或MRI定位確診為腎上腺腫瘤。腫瘤直徑最大 2.1～8.5 cm，平均（4.2±1.8） cm。

開放手術組18例，其中，男12例，女6例；年齡16～72歲，平均（40±13）歲；右側8例，左側10例。臨床癥狀表現為高血壓18例，無癥狀者4例；24 h尿VMA高于正常13例，正常5例；患者均經過CT或MRI定位確診為腎上腺腫瘤。腫瘤直徑最大 2.0～10.5 cm，平均（4.5±2.5） cm。

1.2 治療方法

術前根據患者血壓情況，服用苯芐胺控制血壓及常規擴容治療。采用氣管內插管吸入全身麻醉。右頸內靜脈插管監測中心靜脈壓，橈動脈插管監測實時動脈壓。

后腹腔鏡組：患者取健側臥位，腋后線12肋緣下2 cm作一2 cm切口（Ⅰ點），分離至腹膜后間隙，將水囊置入腹膜后腔，注入無菌生理鹽水 500～700 ml，保持 4～5 min，以擴張腹膜后間隙，放水取出水囊。在手指引導下，于腋中線髂嵴上2 cm（Ⅱ點）及腋前線12肋緣下2 cm穿刺（Ⅲ點），分別置入10 mm和5 mm套管針，在Ⅰ點放入10 mm套管，縫緊套管旁切口防止漏氣，充入 CO2，維持壓力 15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。Ⅰ點置攝像頭，Ⅱ、Ⅲ點作為操作通道。切開腎周筋膜，先分離腎上腺與腎上極之間的結締組織，再分離腎上腺與腹膜間的間隙，暴露腎上腺區域，尋找并分離腫瘤；找到中央靜脈，上多重鈦夾或Herm lock夾，閉后切斷，完整切除腫瘤，裝入標本袋取出。術畢放置一根引流管，拔出套管，縫合切口。

開放手術組：均采用傳統開放手術方式進行。

1.3 統計學方法

2 結果

兩組相關指標比較見表1。所有標本術后病理檢查均證實為腎上腺嗜鉻細胞瘤。術后隨訪3～36個月，平均6個月，兩組患者經B超和（或）CT檢查均未發現腫瘤復發。

表1 后腹腔鏡組與開放手術組相關指標比較

3 討論

腎上腺嗜鉻細胞瘤血運豐富，并與重要臟器、下腔靜脈等毗鄰，具有分泌兒茶酚胺的功能，擠壓易引起血壓劇烈波動，手術難度大，以往均采用開放手術。自1992年Gagner等[1]首次報道腹腔鏡手術治療腎上腺腫瘤以來，該技術得到不斷推廣與應用，被認為是良性腎上腺腫瘤手術的“金標準”[2-4]。但對應用腹腔鏡技術治療腎上腺嗜鉻細胞瘤有一定的爭議，主要是擔心術中氣腹壓力及器械分離刺激嗜鉻細胞瘤均可能引起血壓劇烈波動，誘發心腦血管意外病變。此外，腎上腺嗜鉻細胞瘤血管網復雜，與下腔靜脈等大血管及重要臟器毗鄰，增大腹腔鏡手術操作難度。為此，人們不斷探索及改進腹腔鏡技術，以增加此類手術的安全性和有效性。目前，隨著經驗技術的積累，腹腔鏡技術應用于腎上腺嗜鉻細胞瘤的治療日益增多。一般認為腹腔鏡手術適合應用于直徑＜6 cm的腎上腺嗜鉻細胞瘤。瘤體＞6 cm的嗜鉻細胞瘤血管網復雜，游離操作困難。然而Hobart等[5]認為瘤體的大小不應成為限制腹腔手術的指標。張旭等[6]亦曾報道腹腔鏡手術切除10 cm以上的腎上腺嗜鉻細胞瘤。筆者認為，是否行腹腔鏡手術治療應考慮腫瘤包膜是否完整、腫瘤是否與重要臟器和大血管有浸潤、粘連以及術者的腹腔鏡手術經驗，而不是單純考慮腫瘤的體積。較大的腫瘤如沒有與重要臟器和大血管的浸潤、粘連，仍可應用腹腔鏡技術。

腹腔鏡手術與開放手術治療腎上腺腫瘤相比具有明顯的優勢[7-8]。Gill等[9]比較了100例腹腔鏡手術和100例開放手術患者的臨床資料，平均手術時間分別為188.6 min和219.3 min，出血量分別為125 ml和563 ml，平均嗎啡用量分別為38.2 mg和471.6 mg，平均住院時間分別為1.9 d和7.6 d，術中分別有6例和5例出現并發癥，10例和27例出現術后并發癥。本組資料顯示，后腹腔鏡手術在術中血壓驟升發生率、出血量、手術時間、術后下床活動時間、術后止痛劑應用和術后住院時間方面有顯著優勢。考慮到腎上腺嗜鉻細胞瘤的臨床特點，初學者應用腹腔鏡手術應慎重，應在取得較豐富的腹腔鏡手術經驗后再行嘗試。對術中出血多、視野模糊、解剖關系不明晰的病例，應及時中轉開放手術，以確保患者安全。

對于腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤手術采取何種徑路更合適，目前也存在爭議，國外大都采用經腹腔入路的腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤手術，此入路的優點是操作空間大，解剖標志清楚，能較早控制腎上腺中央靜脈，同一體位可以處理雙側腫瘤；缺點是腎上腺位置較深，尋找腎上腺較困難，對腹腔干擾大，術后患者胃腸道功能恢復慢，并可能出現腸粘連。后腹腔路徑的優點是分離腎上腺更直接，泌尿外科醫師更熟悉；但解剖標志不明顯、操作空間小，技術難度相對較大。隨著經驗的積累，相對更為安全的經腹膜后途徑正為越來越多的人所接受。

腹腔鏡手術應用早期，人們擔心腹腔鏡手術過程中如氣腹、術中操作對腫瘤的擠壓等會導致腎上腺嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺增加，從而增加術中高血壓危象的發生率[10]。然而隨著腹腔鏡腎上腺外科學的發展和經驗的累積，通過對腹腔鏡技術應用于腎上腺嗜鉻細胞瘤的可行性、臨床療效和重要性的廣泛研究表明，腹腔鏡手術不但不會增加誘發腎上腺危象的發生率，反而還可減少兒茶酚胺的釋放和腎上腺危象的發生[11-12]。筆者的體會是，對于腫瘤直徑＜6 cm的腎上腺嗜鉻細胞瘤，腎上腺中央靜脈較易處理，先結扎腎上腺中央靜脈，能降低大部分病例術中的血壓劇烈波動發生率，而對于腫瘤直徑＞6 cm者，由于血管網豐富，首先結扎腎上腺中央靜脈的效果并不明顯，同時由于瘤體大，過分追求先結扎腎上腺中央靜脈，操作難度增大，大出血的風險明顯增加。而在腎上腺周圍組織進行輕巧準確的分離操作，以減少對腫瘤的直接擠壓，是減少術中血壓劇烈波動、降低手術風險的關鍵。本組后腹腔鏡手術中2例出現血壓驟升（血壓升幅＞50 mm Hg），發生率顯著低于開放手術組的10例。

經統計學分析，后腹腔鏡組術中血壓驟升發生率、出血量、手術時間、術后下床活動時間、術后止痛劑的應用和術后住院時間方面明顯優于開放手術組，有非常顯著性差異（P＜0.01）。長期隨訪結果證實兩者臨床效果相仿。因此，后腹腔鏡手術是治療腎上腺嗜鉻細胞瘤最安全、有效的方法之一。

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