兒童前臂雙骨折的中西醫結合治療

楊東亮，黃 黎，王理德

（廣東省江門市新會區中醫院，廣東江門 529100）

尺橈骨雙骨折較為常見，約占全身骨折的6%，兒童及青少年占多數，兒童中多數骨折后只是青枝骨折，對于明顯移位的患者常行手法復位。本組選擇2001年2月～2008年5月我院收治的76例閉合性前臂雙骨折患兒，其中，60例行手法復位，小夾板或石膏托外固定；16例直接行手術治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共76例，其中，男60例，女16例；年齡5～12歲；跌倒65例，墜落4例，擠壓傷1例，直接暴力打擊傷6例。手法復位的60例中，就診時間＜10 h 52例，＞10 h且＜24 h 7例，傷后超過24 h就診1例。

1.2 治療方法

1.2.1 患兒均在2 d內在臂從神經阻滯麻醉下整復，這樣使患兒完全無痛，肌肉放松，便于復位，患兒采用仰臥位，肩關節外展90°，肘關節屈曲90°，如此可使前臂肌肉張力一致。在牽引對抗牽引下糾正骨折重疊成角及旋轉移位，手法整復側方移位。每個步驟均要注意兩點：第一點是要注意兩側骨折端骨間膜的作用，要及時行手法使兩側骨端分開，才有利于骨折端移位的整復對位；第二點是牽引時骨折遠端應保持在近骨折端相同的旋轉方位上，再開始復位。

1.2.2 具體手法方式與骨折類型及部位有密切關系：①橈尺骨上1/3骨折者，因尺骨位于皮下，能觸摸清楚，可先整復尺骨骨折的移位；若下1/3部位骨折，因橈骨下段較粗，位于皮下，可先整復橈骨；②橈尺骨干雙骨折，因肌肉及骨間膜的牽拉，骨折移位復雜，應該詳細觀察X線照片，不難發現移位尤其是旋轉移位的機制，便于制訂方案，力爭一次成功；③整復時要讓肘關節保持屈曲位，這樣肱二頭肌和旋前圓肌松弛，利于骨折的整復；④先整復穩定骨折，再整復不穩定骨折，例如2處骨折中，一個為橫斷骨折，另一個為斜形骨折，應先整復橫斷骨折，可作為支柱，后整復斜形骨折，這樣整復就比較容易；⑤前臂因有旋轉肌群、肱二頭肌和骨間膜的存在，所以前臂具有旋轉的獨特功能，骨折也有輕重不同的旋轉移位，整復是要充分糾正這一點。手法復位后使用前臂4塊夾板固定，要合理使用分骨墊，注意血運，屈肘90°，三角巾懸吊于胸前，前臂原則上保持中立位，上1/3骨折前臂可放置稍旋后位。應用石膏托外固定時，前臂中段以下骨折可使用“U”形石膏夾，前臂中段以上骨折可使用長臂石膏前后托，在石膏凝固前，尺橈骨骨間掌背側以手指指腹塑形，使呈雙凹狀，起到分骨的作用。

1.2.3 直接手術治療的16例中，14例雙鋼板螺絲釘固定，1例橈骨鋼板螺絲釘加尺骨克氏針固定，1例雙克氏針內固定。

1.2.4 療效評定：按王崇武等的隨訪效果標準，分為優、良、可、差四個等級，具體標準如下，①優：解剖或近解剖對位（移位不超過骨皮質，不成角或成角在5°以內）。②良：對位1/2以上（干骺端在3/4以上），對線成角在5°以內，無旋轉移位。③可：對位在1/2～1/3之間，成角在5°以內，無明顯旋轉畸形。④差：未達以上標準，需改為手術治療。

1.3 統計學方法

采用Ridit分析及χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

復位評定優22例，良28例，可4例，差6例。其中有6例發生再移位，經二次復位成功，成功率為90%，骨折愈合時間為33～50 d。6例手法復位不成功，手術切開復位鋼板螺絲釘內固定，愈合時間為80～102 d，經隨訪1年以上，復位成功組54例的隨訪結果顯示，功能評定為優49例，良3例，可2例。直接手術治療的16例中，14例愈合時間為80～160 d，平均7～12個月取出內固定物；1例傷后就診時間長，造成前臂肌間隔綜合征，行手術切開減壓加克氏針內固定，二期植皮，術后半年骨折愈合；1例尺骨骨不連，需再次手術重新內固定加植骨術，術后1年愈合。兩組總優良率經Ridit分析，差異有統計學意義（P<0.05），早期手法治療效果優于手術治療。結果見表1。

表1 兩種方法治療小兒前臂雙骨折療效統計（例）

3 討論

保守治療成年人前臂骨折困難較多，其結果也并不理想。因此，多數學者的觀點是：對成年人前臂雙骨折的治療應持積極手術態度。兒童骨折很多時候會波及干骺端，手術治療難免會損傷骨骺，嚴重影響骨骼的生長發育，甚至致殘。另外，骨干骨折使用手術切復內固定者愈合明顯慢，只是因為手術引起骨皮質血運的破壞，使骨皮質萎縮，這種破壞修復往往需要5～6周。如果不是因為骨折旋轉過多難于糾正，筆者不主張手術治療，因為兒童前臂雙骨折的復位手法較成年人簡單，且通常為青枝骨折，手法復位成功率也遠比成年人高得多，復位外固定后骨痂生長較快。

前臂雙骨折移位情況復雜，其中又以旋轉移位為難點，手法復位前認真研究X線片及詢問受傷機制非常重要，它能幫助分析骨折移位路徑和移位具體現狀，可以很好地指導建立手法復位方案。復位力求一次成功，因為多次復位容易造成重要神經血管的損傷及骨化性肌炎的形成，對患兒有可能造成肢體的不可逆損傷。復位外固定后密切觀察肢端血運及感覺情況，避免出現前臂肌間隔綜合征。早期指導患兒正確地進行功能鍛煉，便于消腫，促進康復。

本組仍有16例直接行手術治療，是因為骨折為上1/3橈骨旋后大于40°，旋轉難以糾正，兒童因肥胖觸摸欠佳，或是呈粉碎性多段骨折不穩定性，對于這些情況，早期采用手術內固定效果較好。中西醫結合治療兒童前臂雙骨折起到了很好的互補作用。

[1]王崇武,李小如,陶沛霞.經皮鋼針撬撥復位及穿針內固定治療上肢難于復位的骨折（75例報告）[J].中華骨科雜志,1992,12(5):342-343.

[2]王亦璁.骨與關節損傷[M].2版.北京:人民衛生出版社,1999:422-423.

[3]顧云伍,韓慧,尚天裕.中西醫結合治療骨折新概念[J].中國骨傷,2001,14(1):3-4.

[4]劉同行,郭德權,徐曉峰,等.中西醫結合治療兒童前臂雙骨折[J].中國骨傷,2003,16(5):260-261.

[5]王漢國,王哲亨,鐘宜光,等.中西醫結合治療前臂雙骨折56例[J].中華現代外科學,2005,2(4):56.

[6]黃曉東.中西醫結合治療前臂雙骨折115例[J].長春中醫學院學報,2005,21(2):18.

[7]姚郁華.中西醫結合治療前臂雙骨折（附135例報告）[J].浙江臨床醫學,1999,29(4):250-251.

[8]王小明,徐斌.閉合復位和經皮穿針術治療兒童肱骨髁上骨折[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7(12):160.

[9]鄒勇根,郭躍明,李偉強,等.兒童陳舊性孟氏骨折的病理形態觀察及治療分析[J].中國現代醫生,2009,47(3):12-14.

[10]侯憲堂.兒童伸直型肱骨髁上骨折的臨床研究[J].中國現代醫生,2008,46(32):153,156.

[11]侯婷婷.閉合復位治療兒童肱骨遠端全骺分離[J].中國當代醫藥,2009,16(8):176-177.