不同術(shù)式在兒童V型斜視治療中的效果比較

何 炯，羅 紅

（成都市兒童醫(yī)院眼科，四川成都 610041）

V型斜視是指向眼下方注視時集合加大，眼位的變化呈“V”字形[1]。內(nèi)斜視在向下看時的內(nèi)斜度比向上方看時加大稱V型內(nèi)斜視；外斜視向上看時的外斜度比向下看時加大稱V型外斜視。我科2007年6月～2009年8月根據(jù)具體情況對46例兒童V型斜視分別采用下斜肌部分切除及水平直肌垂直移位手術(shù)進(jìn)行治療，收到較滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年6月～2009年8月在我院就診的兒童V型斜視患者46例，其中，V型內(nèi)斜視18例，V型外斜視28例；男26例，女20例；年齡3～15歲；術(shù)后隨訪6周～12個月，平均6個月。

1.2 檢查方法

常規(guī)檢查視力、矯正視力、眼位、眼球運(yùn)動、眼底及視功能。采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表查視力，用角膜映光法、三棱鏡加交替遮蓋法分別檢查33 cm和5 m斜視角。用同視機(jī)檢查雙眼單視功能。

1.3 手術(shù)方法

所有患者常規(guī)行視力、眼前節(jié)、屈光眼底檢查，在0.5%地卡因及2%利多卡因球結(jié)膜表面麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

V型內(nèi)斜視：其中15例在內(nèi)直肌后徙＋外直肌縮短+一側(cè)或雙側(cè)下斜肌部分切除術(shù)；另外3例內(nèi)直肌后徙同時向下移位5 mm，外直肌縮短并向上移位5 mm。V型外斜視：其中20例外直肌后徙且向上移位5 mm，內(nèi)直肌縮短同時向下移位5 mm；另外8例在外直肌后徙+內(nèi)直肌縮短+一側(cè)或雙側(cè)下斜肌部分切除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 14.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

四種方法均取得了比較滿意的效果。

2.1 V型內(nèi)斜視

15例采用內(nèi)直肌后徙＋外直肌縮短+一側(cè)或雙側(cè)下斜肌部分切除術(shù)的患者，術(shù)前平均向上+58.8△，原在位+66.0△，向下+80.8△，其中1例有Ⅰ級雙眼單視功能；術(shù)后向上+8.5△，原在位+3.5△，向下+8.8△，其中8例建立了雙眼單視功能。3例內(nèi)直肌后徙并水平直肌移位術(shù)者術(shù)前向上+71.0△，原在位+80.0△，向下+103.0△，均無雙眼單視功能；術(shù)后向上+8.0△，原在位+10.3△，向下+16.6△。1例建立了Ⅰ級雙眼單視功能。術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較，均有顯著性差異（均P＜0.05）。見表1。

表1 V型內(nèi)斜視手術(shù)效果

2.2 V型外斜視

20例采用水平直肌垂直移位，術(shù)前向上-85.5△，原在位平均-83.5△，向下-66.0△，3例有Ⅰ級雙眼單視功能；術(shù)后向上-20.8△，原在位平均為-8.1△，向下-7.5△，其中8例（40%）獲得了雙眼單視功能。8例采用外直肌后徙＋內(nèi)直肌縮短+一側(cè)或雙側(cè)下斜肌部分切除術(shù)，術(shù)前向上-65△，原在位平均-46△，向下-30△，均無同時視功能；術(shù)后向上-9△，原在位眼位-6△，向下-5△，其中4例（50%）分別建立了雙眼單視功能。術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較，均有顯著性差異（均P＜0.05）。 見表 2。

表2 V型外斜視手術(shù)效果

3 討論

斜視是指兩眼不能同時注視目標(biāo)，屬眼外肌疾病。斜視病因復(fù)雜，對兒童的身心危害大。首先除了外觀的影響外，更重要的是斜視影響雙眼視覺功能，嚴(yán)重者沒有良好的立體視力。如沒有良好的立體視覺，在學(xué)習(xí)和就業(yè)方面將受到很大的限制。大部分斜視患者都同時患有弱視。在兒童時期患上斜視還會影響全身骨骼的發(fā)育，如先天性麻痹斜視的代償頭位，使頸部肌肉攣縮和脊柱發(fā)生病理性彎曲及面部發(fā)育不對稱[2-3]。

V型斜視是指當(dāng)眼向上方及向下方注視25°時其水平斜視度的差異≥15△的現(xiàn)象。V型斜視患者多合并原發(fā)性或繼發(fā)性下斜肌亢進(jìn)，下斜肌是單獨(dú)起源于眶內(nèi)壁的肌肉，行程最短而且肥厚，作用力比上斜肌強(qiáng)，有發(fā)生肌力亢進(jìn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，國內(nèi)外的研究均表明下斜肌亢進(jìn)是V型斜視的主要原因[4-5]。筆者認(rèn)為，V型斜視應(yīng)當(dāng)早期手術(shù)矯正，這有助于恢復(fù)兒童立體視覺功能，手術(shù)時機(jī)的選擇非常關(guān)鍵，不應(yīng)對年齡進(jìn)行硬性規(guī)定，只要條件允許，越早手術(shù)越好。

全麻手術(shù)時，患者無法配合，術(shù)中眼位觀察較困難，檢查結(jié)果也不易準(zhǔn)確，除術(shù)前仔細(xì)測量斜度外，更重要的是在全麻后尚未開始手術(shù)時再次觀察眼位并測量斜度，麻醉后斜度－麻前斜度=術(shù)畢眼位。由于兒童斜視手術(shù)受多種因素影響，不能單純地用公式來計(jì)算手術(shù)量，應(yīng)根據(jù)斜視程度，肌肉寬度、厚度、附著點(diǎn)及本身的張力和在手術(shù)臺上觀察到的眼位來決定和隨時調(diào)整手術(shù)量。

本組病例采用外直肌縮短+下斜肌部分切除術(shù)治療為主的術(shù)式，減弱患眼功能亢進(jìn)的下斜肌和外直肌，外斜V征均矯正滿意，因此推測下斜肌功能亢進(jìn)和外直肌功能亢進(jìn)是外斜V征的主要原因。下斜肌亢進(jìn)的原因可能與下列因素有關(guān)：先天運(yùn)動融合中樞缺陷，中樞不能控制神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動，而使眼外肌運(yùn)動功能異常，發(fā)生下斜肌功能亢進(jìn)。下斜肌功能亢進(jìn)多發(fā)生在大角度的內(nèi)、外斜視中，內(nèi)、外斜視角度度數(shù)較大時，眼球內(nèi)外轉(zhuǎn)易脫離融合中樞控制，下斜肌運(yùn)動活躍，繼而亢進(jìn)。下斜肌減弱術(shù)是治療外斜V征的主要術(shù)式，是矯正外斜V征的有效方法之一。

綜上所述，本研究比較了四種方法對兒童V型斜視的治療效果，均取得了較為滿意的結(jié)果。筆者認(rèn)為，對兒童V型斜視應(yīng)根據(jù)病因、類型，選擇不同的手術(shù)方式，以最大程度地獲得正常眼位和建立雙眼視功能。

[1]董寧,劉隴黔,李平惠,等.A型外斜視的臨床表現(xiàn)和手術(shù)治療[J].國際眼科雜志,2006,6(5):999-1001.

[2]Romano PE.The downside of[too much]freedom and liberty:chans,plus V-exotropla,screening in France,slipped muscles:a new test for torsion[J].Binocul Vis Strabismus Q,2004,19(3):137-138.

[3]江萍,方曉興.V型外斜視治療及觀察[J].中國斜視小兒眼科雜志,2005,13(1):24-25.

[4]張春梅.斜肌功能異常所致的V型斜視的手術(shù)治療[J].中國實(shí)用眼科雜志,2004,22(9):735.

[5]尚曄.54例V型斜視手術(shù)治療的臨床療效觀察[J].山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào),2006,28(6):441-442.