我院2005～2009年麻醉性鎮痛藥應用分析

朱小紅，吳東媛，劉爽，董梅（哈爾濱醫科大學附屬第三醫院，哈爾濱市150081）

麻醉藥品是一類特殊藥品，近年來國家不斷加強對麻醉藥品的監督和管理，因此定期對其應用情況進行統計與分析成為必然。癌癥疼痛是一個全球性問題，世界衛生組織（WHO）主張每個國家都應給予高度重視。規范癌癥疼痛治療，改善患者生活質量是中國抗癌協會提出的癌癥防治科普宣傳的重點。藥師應積極推廣WHO提出的《癌癥三階梯止痛指導原則》，推動癌癥疼痛的規范化治療。本文擬對我院2005～2009年麻醉性鎮痛藥的應用情況進行分析，以期為麻醉性鎮痛藥的管理和臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

整理我院2005～2009年各劑型各品規麻醉性鎮痛藥的應用數據，統計各年度麻醉性鎮痛藥的用量和銷售金額，分別計算各年度麻醉性鎮痛藥的品種和銷售金額、各劑型各品規麻醉性鎮痛藥的限定日劑量（DDD）和用藥頻度（DDDs），DDDs排序列前5位的藥品及5年內嗎啡的總消耗量。

1.2 方法

采用WHO推薦的DDD作為藥品利用動態的客觀指標，采用DDDs作為判斷指標。參照《新編藥物學》（第16版）[1]、藥品說明書和臨床實際應用情況確定各藥品的DDD值，并計算DDDs。DDDs＝總用藥量/該藥的DDD值。以WHO推薦的《癌癥三階梯止痛指導原則》為依據，評價我院應用麻醉性鎮痛藥的合理性。

2 結果與分析

2.1 各年度麻醉性鎮痛藥應用品種及銷售金額

經統計，我院2005～2009年應用的麻醉性鎮痛藥共涉及25個品種，有4種劑型，分別為注射劑、普通片劑、緩控釋片劑及貼劑。其中，注射劑8種、普通片劑6種、緩控釋片劑7種、貼劑4種。各年度麻醉性鎮痛藥應用品種及銷售金額統計見表1。

表1 各年度麻醉性鎮痛藥應用品種及銷售金額統計Tab 1 Category and consumption sum of narcotic analgesics from 2005 to 2009

由表1可見，我院麻醉性鎮痛藥銷售金額逐年增長，從2005年的233.31萬元增長到2009年的361.26萬，增長率達35.42%。

2.2 各年度各品規麻醉性鎮痛藥應用統計

各年度各品規麻醉性鎮痛藥應用統計見表2（數量單位：片、支、貼）。

表2 各年度各品規麻醉性鎮痛藥應用統計Tab 2 Application of narcotic analgesics from 2005 to 2009

由表2可見，我院麻醉性鎮痛藥總用量與總DDDs逐年增加。2009年各劑型各品規麻醉性鎮痛藥的DDDs較2005年增長近50%。在5年里，總DDDs排序列第1位的是硫酸嗎啡控釋片，其次是枸櫞酸芬太尼注射劑和鹽酸嗎啡緩釋片。

表3 各年度DDDs排序列前5位的藥品統計Tab 3 Top 5 narcotic analgesics in the list of DDDs from 2005 to 2009

2.3 各年度DDDs排序列前5位的藥品統計

各年度DDDs排序列前5位的藥品統計見表3。

由表3可見，我院各年度DDDs排序列前5位的麻醉性鎮痛藥共涉及7個品種。其中，硫酸嗎啡控釋片（美施康定30 mg）的DDDs連續4年排第1位；鹽酸嗎啡緩釋片（美菲康30 mg）的DDDs總體呈上升趨勢；芬太尼透皮貼劑的DDDs也較高。從2006年版美國國家癌癥綜合治療聯盟（NCCN）成人癌痛臨床實踐指南了解到，美國常用的阿片類制劑有嗎啡、二氫嗎啡酮、芬太尼以及羥考酮[2]。由表2、3可知，我院常用的阿片類制劑為嗎啡和芬太尼，羥考酮應用不多。

2.4 嗎啡用量統計

各年度嗎啡用量統計見表4。

表4 各年度嗎啡用量統計Tab 4 Annual amount of morphine from 2005 to 2009

WHO推薦將嗎啡制劑作為治療晚期癌癥的首選藥物，并認為一個國家嗎啡的消耗量是衡量該國癌癥疼痛改善的一個重要指標[3]。由表4可見，我院各年度嗎啡緩控釋制劑用量最大。從5年總用量來看，嗎啡緩控釋劑型的用量占嗎啡總用量的90.24%，嗎啡注射劑主要用于外科手術，占嗎啡總用量的0.77%；普通嗎啡片劑用量占嗎啡總用量的8.99%。

3 討論

經統計表明，我院麻醉性鎮痛藥用量呈逐年增長趨勢。雖然近年來麻醉性鎮痛藥價格作了較大幅度的下調，但我院麻醉性鎮痛藥銷售金額仍增長迅速。分析其原因，筆者認為一方面是我院醫師對鎮痛藥的認識不斷提高，由過去的控制給藥、按需給藥，逐漸轉變為現在的按時給藥、按鎮痛效果給藥，使越來越多的癌癥疼痛患者得到了合理治療；另一方面，是由于我院為黑龍江省唯一一所集腫瘤預防、醫療、教學、科研為一體的三級甲等醫院，承擔著全省及吉林、內蒙古等周邊地區群眾的腫瘤防治任務，自2008年以來醫院規模擴大，使得住院患者人數大幅增加。預計我院麻醉性鎮痛藥用量還會持續增加。

疼痛在晚期惡性腫瘤中發生率為80%以上，是影響患者生活質量的主要因素。按照WHO《癌癥三階梯止痛指導原則》，有效鎮痛治療不僅可減輕患者的痛苦，還可提高患者的生活質量，是晚期癌癥重要的治療內容[4]。阿片類鎮痛藥是癌癥疼痛治療的主要藥物[5]。經統計發現，我院硫酸嗎啡控釋片（美施康定）的DDDs遠高于硫酸嗎啡緩釋片（美菲康），其原因除了醫師的用藥習慣外，從制劑角度看可能與劑型有關：前者是控釋片，屬精密給藥系統，能嚴格控制血藥濃度和維持有效時間，藥物釋放為零級速率過程，不受胃腸道環境影響；后者是緩釋片，其控制釋藥的精度介于普通制劑與控釋制劑之間，藥物釋放為一級速率過程，易受胃腸道環境影響[6]。

哌替啶是一種人工合成的強阿片藥物，其鎮痛強度較嗎啡弱，為嗎啡的1/10～1/8，代謝產物去甲哌替啶的半衰期長（為原藥的4倍），在體內易蓄積，產生中樞神經興奮，出現肌陣攣和震顫等癥狀。哌替啶肌肉注射易引起局部炎癥、組織硬化，反復使用可致肌肉組織重度纖維化。因此，該藥不適用于慢性癌癥疼痛。我院哌替啶注射液的用量整體上呈遞減趨勢，說明醫師和藥師對哌替啶的認識逐步加深。

枸櫞酸芬太尼注射液主要用于復合麻醉及術后鎮痛，該藥鎮痛效力約為嗎啡的80倍，鎮痛作用快，持續時間短，副作用比嗎啡小，術后患者借助特殊的鎮痛泵（初量0.1 mg，每2～4 h可重復，維持量每次為初量的一半）達到鎮痛目的。目前，枸櫞酸芬太尼注射液在鎮痛泵中的用藥方法，在我院已被臨床廣泛應用。2009年，枸櫞酸芬太尼注射液（0.1 mg）的DDDs較2008年低，但枸櫞酸芬太尼注射液（0.5 mg）的DDDs大幅增加。從總體上講，枸櫞酸芬太尼注射液的用量呈逐年增長趨勢。

瑞芬太尼注射液是芬太尼家族中的新成員，是超短時、強效的阿片類鎮痛藥，具有起效快、作用時間短、恢復迅速、無蓄積作用、麻醉深度易于控制等優點，為臨床用藥提供了新選擇。舒芬太尼脂溶性高，在組織中無明顯的蓄積現象，在脂肪和肌肉組織易清除，許多方面優于芬太尼。雖然我院目前對瑞芬太尼和舒芬太尼的用量不大，但預計未來其應用有很大的發展空間。

芬太尼透皮貼劑是目前唯一可經皮膚給藥的新型控制癌癥疼痛的強阿片類藥物，鎮痛作用為相同劑量嗎啡的50～100倍[7]。它作為一種新型、高效、使用方便的藥物劑型，具有脂溶性好和刺激小的特點，不良反應明顯輕于鹽酸嗎啡緩釋片[8，9]，且鎮痛效果好，每貼可持續穩定地控制癌癥疼痛長達72 h，患者對本藥的依從性良好，有效提高了癌癥疼痛患者的生活質量。研究表明，芬太尼貼劑與口服嗎啡控釋劑控制癌痛療效相似，但耐受性明顯優于后者，可作為第三階梯的一線用藥[10]。芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）已逐漸被我院用于癌癥疼痛患者和慢性疼痛治療，但由于其價格較高，患者難以接受，從這方面講也限制了其廣泛應用。

盡管癌癥疼痛有多種治療方法，但藥物治療仍是最主要、最常用的措施。因此，合理應用麻醉性鎮痛藥是改善癌癥患者生活質量的前提和保障。從2005～2009年我院麻醉性鎮痛藥的應用情況和分析結果來看，我院醫師和藥師能夠合理應用麻醉性鎮痛藥。但仍需認真學習有關麻醉性鎮痛藥的應用知識，切實做到個體化給藥，合理止痛，使麻醉性鎮痛藥治療癌癥疼痛更加規范，真正提高患者的生活質量。

[1]陳新謙，金有豫，湯 光主編.新編藥物學[M].第16版.北京：人民衛生出版社，2007：171～185.

[2]邱 紅，于世英.NCCN成人癌性疼痛臨床指引（2006年版）[J].循證醫學，2006，6（5）：305.

[3]衛生部.關于醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定的通知[S].衛醫發[2005]428號.

[4]孫 燕.內科腫瘤學[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2001：996～997．

[5]劉 華，王 蔚，鄭垂志，等.癌癥三階梯止痛563例分析[J].中國腫瘤臨床，2004，31（23）：1 347．

[6]任進民，王 英.緩釋與控釋制劑在疼痛治療中的臨床應用[J].實用疼痛學雜志，2007，3（2）：115．

[7]Mather LE.Clinical pharmacokinetic studies of fentanyl and its newer derivatives[J].Clinical Pharmacokinetics，1983，8（5）：422.

[8]蘭海濤，鄧春美.多瑞吉治療癌性疼痛68例臨床觀察[J].西部醫學，2005，3（2）：150.

[9]Radbruch L，Elsner F.Clinical experience with transdermal fentanyl for the treatment of cancer pain in Germany[J].Keio J Med，2004，53（1）：23.

[10]孫 燕，石遠凱.臨床腫瘤內科手冊[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2008：276.