我院2006～2009年腸外營養藥物應用情況調查

夏羽菡，蘭 紅，王建國，李曉玲（寧夏醫科大學附屬醫院制劑中心，銀川市 750004）

臨床營養支持經過30多年的發展，已成為當代醫學治療的常規療法，其對于危重患者的康復尤為重要。隨著營養醫學的迅猛發展，營養藥物品種日漸豐富，如何合理應用名目繁多的營養藥物，是醫藥人員在臨床工作中必須考慮的問題。臨床營養治療主要有2種方式，即腸外營養（Parenteral nutrition，PN）和腸內營養（Enteral nutrition，EN），分別適用于不同疾病狀態的患者。筆者現對我院2006～2009年PN藥物的應用情況進行分析與評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對我院藥庫管理系統中的資料進行回顧性檢索，統計2006～2009年PN藥物的應用情況。每種藥品名稱后所附的數字為規格，例如：30%脂肪乳劑T250，250指該藥物的規格為250 mL/瓶，T表示不同廠家。

1.2 方法

采用世界衛生組織（WHO）推薦的限定日劑量（Defined daily dose，DDD）方法，對我院2006～2009年PN藥物的銷售金額、總用量、用藥頻度（DDDs）、日均費用（DDC）等[1]進行分析與評價。由于臨床營養支持應用情況的復雜性，目前沒有對臨床營養藥物DDD值的具體限定，不同疾病狀態下的營養需求不同，即使對同一患者應用同一營養藥物，其治療劑量也會隨時進行調整，可作為部分營養補充，既也可作為完全的營養來源。因此，本文所列的臨床PN藥物以《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2005年版）和藥品說明書為準，將其作為完全營養來源時的DDD作為各藥物的DDD值。例如，復方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ），成人每日最高劑量限定為0.4 g氮/kg，本文即以0.4 g氮/kg為該藥物的DDD值。文獻未收載的以藥品說明書規定的日劑量及臨床實際情況而定。

計算公式：DDDs＝某藥的總消耗量/該藥的DDD值，其值越大，反映臨床對該藥的選擇性越大。DDC＝某藥的銷售金額/DDDs，該值代表藥品的總體價格水平，表示患者應用該藥的平均日費用。藥物利用指數（DUI）＝銷售金額排序/DDDs排序，其值反映了用藥金額與用藥人數是否同步，DUI接近1時，表明同步性較好，反之則差；當DUI＞1時，表明該藥性價比較好[2]。

2 結果

2.1 各年度靜脈藥物應用比例統計

各年度靜脈藥物應用比例統計見表1。

表1 各年度靜脈藥物應用比例統計（%%）Tab 1 Proportion of intravenous drugs in our hospital during 2006～2009（%%）

2.2 各年度各種PN藥物銷售金額及排序統計

各年度各種PN藥物銷售金額及排序統計見表2。

2.3 各年度各種PN藥物的DDC、DUI、DDDs及排序

各年度各種PN藥物的DDC、DUI、DDDs及排序統計見表3。

3 分析與討論

表2 各年度各種PN藥物銷售金額及排序統計Tab 2 Consumption sum of PN and their orders during 2006～2009

表3 各年度各種PN藥物的DDC、DUI、DDDs及排序統計Tab 3 DDC，DUI and DDDs of PN and their orders during 2006～2009

3.1 構成比變化

由表1、2可見，我院PN藥物的銷售金額呈逐年增長趨勢，2007年增長率為64.15%，2008年達111.44%，2009年回落至45.47%。

營養支持的概念本身并不新，然而安全、方便、長期和療效成功的PN和EN支持體系直到20世紀末才逐步建立起來。目前國內倚重PN的現象仍十分普遍[3]。近年來，對過度營養補給的潛在危險和全腸外營養（Total parenteral nutrition，TPN）的應用指征已有了較深的認識。外科重癥患者術后10 d，PN支持后出現非脂肪組織喪失過多，總體脂肪明顯增加，為避免非脂肪組織的過量損失，應盡量采用EN[4]。關于首選EN的應用原則和PN帶來的問題，許多文章都有闡述。而不同營養途徑對人體組織的影響，國外文獻曾有報道[5]。臨床營養支持藥物發展至今，PN不再被視為萬能營養模式，EN越來越為臨床醫師和患者所重視，成為臨床營養領域研究的新熱點。與PN相比，對于某些危重患者，EN的重要性不僅在于能提供足夠的能量，它還具有維持和改善腸道黏膜細胞結構與功能完整性的作用，能夠防止腸道細菌和內毒素移位引發的敗血癥，改善預后，在鈉潴留、維持營養狀態方面，EN優于PN[6，7]，并且實施EN所需的技術和設備要求低，應用更為安全、有效。

我院是一家三級甲等醫院，以上統計數據反映出在我院臨床TPN治療需求的改變，由于缺乏EN的用藥數據，此結果尚不能反映出我院EN與PN之間的對比，但PN增長率的起伏從一個側面顯示了我院PN治療方式應用的變化。

3.2 品種分析

由表2、3可見，我院各年度PN藥物的品種相對穩定。同種藥物的單價一直保持不變，故其DDC值也未改變，不同品種PN藥物間的DDC值差異較大。比較DDDs排序，雖有升有降，但多數藥品的排序變動幅度不大，表明我院PN藥物的應用基本穩定。銷售金額靠前的藥品，使用頻率并不一定靠前。

脂肪乳劑和氨基酸制劑是PN治療中必不可少的重要成分。脂肪乳劑不但提供熱卡和必需脂肪酸，而且本身是等滲的，與氨基酸合用既可減少后者對周圍靜脈的刺激性，還可提高后者的利用率，起到節省機體蛋白質的消耗，改善氮平衡等的作用。目前，我院應用的脂肪乳劑主要有中長鏈和長鏈2種。大量研究表明，在血清廓清和氧化速率上，中鏈脂肪酸均高于長鏈脂肪酸；在減少炎性介質的產生、改善氮平衡、促進蛋白質合成、維持細胞膜正常磷脂構成等方面，中鏈脂肪酸優于長鏈脂肪酸[8，9]。氨基酸制劑為機體提供必需氨基酸及蛋白質合成底物，改善機體氮平衡，促進蛋白質合成。我院中、長鏈脂肪乳劑在連年的銷售金額始終處于前3位。

丙胺酰谷氨酰胺是一種雙肽藥物，在體內分解為谷氨酰胺和丙氨酸，作為營養物質各自儲存在身體的相應部位并隨機體的需要進行代謝，主要用于進行TPN治療的患者。L-丙胺酰-L-谷氨酰胺50的銷售金額2008年躍居至第1位，丙胺酰谷氨酰胺100的銷售金額位列第3位，2009年這2個品種繼續盤踞在前3位。同品種不同廠家的藥物銷售金額差異明顯，反映出藥品市場同質化產品競爭的激烈。

長期的TPN支持可影響患者腸道結構和功能的完整性，適當補充谷氨酸制劑可緩解應激時谷氨酸水平的下降，促進蛋白質合成，防止腸黏膜萎縮，預防腸道細菌移位引起的敗血癥[10]。該類制劑在長期TPN中的作用日益凸顯，丙胺酰谷氨酰胺100在我院臨床已應用多年，DDC高達每日644元，在一定程度上限制了其在臨床的推廣。2007年，我院引入了L-丙胺酰-L-谷氨酰胺50，DDC降至每日160.54元，推動了丙胺酰谷氨酰胺100的應用，從其銷售金額與DDDs同步性的變動和銷售金額排序的相對穩定可以看出，這類制劑正在被越來越多的醫師與患者熟悉和接受。

由表4可見，我院應用的PN藥物中，脂肪乳劑和部分氨基酸制劑的DUI等于或接近1.0，其銷售金額與DDDs同步性較好，表明二者在我院得到了醫師和患者的廣泛認可。DUI間接反映了藥價，比值越大，藥價越便宜；反之，價格相對較高，這與DDC反映出來的情況一致。

本文僅對我院的PN藥物進行了回顧性分析，只從側面反映出PN有變化的趨勢，未能全面揭示影響PN藥物應用的因素；且EN藥物此次未納入分析，對于采用EN的住院患者及門診患者，還有PN和EN之間的聯系與差別，則需今后擴大研究對象進行深入研究。

臨床藥物制劑品種的不斷發展和豐富，特別是含有特殊配比或營養成分的疾病適用型營養藥物的出現，使臨床營養藥物在具有營養作用的同時，還發揮著相當的藥物治療效果，這也為臨床營養支持方案的個體化設計提供了更大的選擇空間。隨著臨床營養領域相關研究的深入，營養藥物的應用劑量也必將朝著個體化和規范化治療的方向不斷發展，這也是臨床營養合理開展和應用的一個長遠目標。由于臨床營養藥物應用廣泛、品種繁多，如何正確掌握營養支持藥物的適應證以及選擇適當的營養藥物品種，避免濫用或者過度應用，不但需要臨床醫護人員重視和思考，還需要藥師的積極參與和不懈努力。

[1]鄒 豪，邵元福，朱才娟，等.醫院藥品DDD數排序分析的原理及利用[J].中國藥房，1996，7（5）：215.

[2]張繼春，金 巖，李大魁，等.北京地區主要抗生素使用頻率分析[J].中國藥學雜志，1994，29（6）：373.

[3]江 華，蔣朱明，李 波，等.腸外營養臨床有效性的大樣本臨床研究與系統評價[J].中國臨床營養雜志，2003，11（1）：11.

[4]楊 銳，李雪梅，徐 剛，等.腫瘤患者營養支持藥物追蹤調查[J].中華醫院管理雜志，2007，23（1）：34.

[5]Hill GL.Body composition research：implication for the practice of clinical nutrition[J].JPEN，1992，16（3）：197.

[6]江 華，羅 斌.腸內與腸外營養對胃腸術后患者肝功能、腸屏障及治療費用影響的中文隨機對照研究Meta分析[J].中國臨床營養雜志，2001，10（1）：14.

[7]Marik PE，Zaloga GP.Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis[J].BMJ，2004，328（7 453）：1 407.

[8]Martin-Pena G，Culebras JM，Hoz-Perales LD，et al.Effects of 2 lipid emulsions（LCT versus MCT/LCT）on the fatty acid composition of plasma phospholipid：a double-blind randomized trial[J].JPEN，2002，26（1）：30.

[9]Smyrniotis VE，Kostopanagiotou NF，et al.Long-chain versus medium-chain lipids in acute pancreatitis complicated by acute respiratory distress syndrome：effects on pulmonary hemodynamics and exchange[J].Clin Nutr，2001，20（2）：139.

[10]蔣朱明，江 華.谷氨酰胺雙肽對手術后患者結局影響的臨床隨機對照研究薈萃分析（1997～2005）[J].中華醫學雜志，2006，86（23）：1 610.