臨床靜脈輸液配置常見問題及分析

李冬梅，李萍，曲海軍，王騰，楊智威，隋新，孫偉(青島大學醫學院附屬醫院，青島市266003)

靜脈輸液是臨床常用的治療手段，可顯著提高血藥濃度，進而提高療效，但同時也存在一定的風險。如果輸液配置不當就可能導致藥物理化性質發生改變，如溶液微粒超標、熱原超標、pH值改變、藥物發生沉淀和變色、生成新的化學物質等，從而導致過敏、休克等一系列不良反應，不僅達不到治療效果，反而會危及患者生命。本文收集了國內文獻報道及我院臨床輸液配置中常見的問題，進行歸納和分析，以期對臨床合理配置靜脈輸液提供參考。

1 資料來源與方法

以“輸液”、“配伍”、“溶媒”、“配置”及各種藥品的通用名稱等為關鍵詞檢索《中國期刊全文數據庫》1979年1月～2010年1月間的文獻，收集靜脈輸液配置的相關文章，同時查閱2005年1月～2010年1月間我院門/急診處方審核記錄、住院藥房醫囑審核記錄、臨床藥師查房記錄、藥品不良反應報表等，對其中不合理的靜脈輸液配置情況進行統計、分析。

2 結果

以“輸液”為關鍵詞，共檢索到文獻32595篇，其中分別再以“配置”、“配伍”、“溶媒”為關鍵詞進行二次檢索，符合條件的文獻分別為258、1332、33篇。查閱我院門急診處方審核記錄1580條、住院藥房醫囑審核記錄2019條、臨床藥師查房不合理記錄320次、藥品不良反應報表1050份，其中與輸液配置有關的分別為81、124、27、31份。存在問題歸納如下:

2.1 溶媒選擇不當

靜脈注射用藥物溶媒選擇不當是臨床輸液配置較易出現的問題，筆者將注射用抗菌藥物、其它常用化學藥注射劑、中藥注射劑在此方面出現的問題分別了進行歸納總結，結果見表1、表2、表3。

2.2 藥物配伍禁忌

臨床上因治療方便經常將2種或2種以上藥物混在同一溶媒中使用，有些藥物雖然分在不同溶媒中但輸液時同經一條輸液管，結果使混合后的藥物發生理化變化，導致輸液出現微粒增加、熱原增加、變色、渾濁、沉淀等現象，本文總結我院臨床曾出現及文獻報道的藥物配伍禁忌，結果見表4。

表1 注射用抗菌藥物常見溶媒選擇不當情況及原因分析Tab 1Common improper solvents selections of antibiotics for intravenous use and analysis of reasons

2.3 藥物配置濃度過高

由于醫師開處方或下醫囑單時的疏忽或盲目，導致輸液濃度過高，結果患者出現靜脈注射部位不適、寒戰、發熱、心慌、胸悶、惡心、嘔吐、腎功能受損等不良反應。這些藥物主要有注射用氨基糖苷類抗菌藥物:阿米卡星、奈替米星、依替米星；注射用氟喹諾酮類抗菌藥物:左氧氟沙星、環丙沙星、加替沙星、氟羅沙星、培氟沙星等；注射用大環內酯類等抗菌藥物:紅霉素、阿奇霉素；夫西地酸注射液；注射用抗病毒類藥物:阿昔洛韋、更昔洛韋；注射用抗腫瘤藥物:環磷酰胺、異環磷酰胺、吡柔比星、絲裂霉素、順鉑等；中藥注射液:銀杏達莫、丹參、紅花、痰熱清、穿琥寧、炎琥寧、喜炎平、熱毒寧等。例如，我院門診注射室曾上報3例患者靜脈使用加恒星(加替沙星)注射液短時間后出現胸悶、憋氣、惡心等不良反應，臨床藥師在對不良反應分析過程中發現，該3例患者的加替沙星的輸液濃度均超過了其藥品說明書中規定的最大濃度2 mg·mL－1；有1例患者靜脈使用阿昔洛韋注射液時突然出現腎絞痛癥狀，其輸液的藥物濃度也超過了其藥品說明書規定的最大濃度7 mg·mL－1。另外，筆者也經常發現由于輸液配置濃度過高而發生渾濁、沉淀等現象，如安定注射液與葡萄糖注射液配伍時濃度應小于0.25 mg·mL－1，否則易出現渾濁。

表2 其它常用化學藥注射劑溶媒選擇不當情況及原因分析Tab 2Common improper solvents selections of other chemical medicine injections and analysis of reasons

表3 中藥注射劑常見溶媒選擇不當情況及原因分析Tab 3Common improper solvents selections of TCM injections and analysis of reasons

2.4 輸液配置后放置時間過長

臨床工作中，經常遇到患者每日輸注多組液體。有些護理人員習慣于把所有輸液都預先配好，致使某些輸液放置時間過長。某些藥物在干燥狀態下相對穩定，遇濕則加速變化，特別是在水溶液中放置時間越長，變化就越大。如β內酰類抗生素，長時間放置導致藥物發生水解，不僅藥效降低，還會使其致敏物質增多，引起各種輸液反應；化療藥物由于其化學結構的特殊性，在水溶液中極易發生裂環、水解、氧化、聚合、異構化等反應，應特別注意現配現用；另外，許多對光不穩定的藥物如順鉑、環磷酰胺、阿糖胞苷等抗腫瘤藥物及喹諾酮類抗生素、硝普鈉、尼莫地平、維生素B12、維生素K1、復方氯丙嗪、氫化可的松等，長時間放置，受光的影響也會發生化學變化，使藥效降低，毒性增加。同時，配置好的輸液長時間放置也增加了其被周圍環境污染的機會。

表4 靜脈注射藥物配伍禁忌表Tab 4Incompatibility of intravenous injections

2.5 輸液器具選擇不當

某些藥物由于其特殊的性質，會和某種輸液器具發生化學反應。如順鉑、卡鉑等鉑類抗腫瘤藥物與鋁接觸時會產生黑色沉淀及氣體，故不能接觸含鋁的輸液器具；甲硝唑也不宜與含鋁的針頭和套管接觸；紫杉醇應采用非聚氯乙烯材料的輸液器具，并使用孔徑小于0.22 μm的微孔膜過濾器；安吖啶應采用玻璃注射器；安定、尼莫地平、硝酸甘油、胺碘酮、胰島素等藥物易吸附在聚氯乙烯塑料材質的輸液器具上，應盡量避免采用該種材質的器具，以免降低藥效；非聚氯乙烯軟袋對鹽酸川芎秦氯化鈉注射液有吸附作用，也應采用玻璃瓶輸液。

2.6 其他

靜脈注射藥物在配置過程中被污染的問題也不容忽視。從嚴格意義上講，注射藥物的配置應該在層流空氣潔凈櫥中進行。但目前我國很多醫院特別是社區醫院、鄉鎮衛生所等不具備上述條件，只能在相對獨立的治療室中進行配置。由于集中配置是開放性操作，一旦清潔與消毒工作不徹底，就極易造成靜脈輸液被污染。另外，有些輸液配置人員缺乏醫學和藥學專業知識，不能嚴格執行各項操作規范，也給輸液配置工作帶來了隱患。

3 討論

3.1 正確選擇溶媒

溶媒選擇是靜脈輸液配置的第一步，也是關鍵的一步。許多靜脈注射藥物有著特殊的化學結構和理化性質，因此選擇溶媒時應特別謹慎。如β內酰胺類抗生素，包括大部分的青霉素類和頭孢菌素類，因其分子結構中的β內酰胺鍵不穩定，在偏酸或偏堿的溶液中易發生水解。2005版《中國藥典》(二部)規定:5%～10%GS pH值3.2～5.5，5%GNS pH值3.5～5.5，NS pH值4.5～7.0。因此這類藥物以NS為溶媒最為適宜。對于不適宜用NS的患者，可選用5%GS為溶媒，但應先用滅菌注射用水或NS溶解，且現配現用，輸液時間不宜太長。一些堿性較強的藥物如夫西地酸鈉、泮托拉唑鈉、阿昔洛韋、更昔洛韋等，也不應以10%GS等偏酸性的溶液為溶媒，且應選擇滅菌注射用水或專用溶液為溶媒。近年來，中藥注射液溶媒的選擇也越來越引起人們的關注。中藥注射劑不僅藥用成分復雜，而且含有助溶劑、穩定劑等成分，其pH值、溶解度、穩定性等極易受溶媒的影響。部分臨床醫師在選擇靜脈注射藥物溶媒時，并沒有仔細閱讀藥品說明書或相關書籍，僅是憑經驗用藥，結果導致患者出現各種輸液反應，嚴重者危及生命。

3.2 應盡量減少或避免注射液的配伍使用

適宜的藥物聯用，可增加療效，降低毒副反應。但筆者在臨床工作中經常發現2種或2種以上藥物配伍后，輸液出現變色、渾濁、結晶、沉淀等現象，肉眼所見的配伍禁忌容易被臨床醫師認同并加以防范，但肉眼看不見的配伍變化往往被臨床忽視或不認同。我國2000版《中國藥典》只對裝量100 mL以上注射液中的不溶性微粒有限量要求，對100 mL以下的注射液沒有要求，因此當2種或更多的100 mL以下注射液相互混合于輸液中后，往往導致輸液中不溶性微粒超標，以中藥注射液尤為突出。另外，熱原的累加也是容易被忽視的注射液配伍弊端。熱原量試驗與不溶性微粒檢驗一樣是限度檢查，其限量也僅指某藥單獨使用時不超過人或家兔的致熱量，若將多種藥物混在一起，其熱原量也會累加，可能超過人體耐受量。以上2種因素均會導致輸液反應。2008年12月衛生部發布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》中明確指出中藥注射劑應單獨使用，忌與其它藥品混合使用。因此，臨床醫生應盡量減少或避免注射劑的配伍使用，特別是中藥注射劑和西藥注射劑的配伍使用。如臨床治療確實需要配伍使用，應有充分的理論或循證依據；對臨床必須使用但又有可能發配伍變化的聯合用藥，應分別加在不同瓶/袋輸液中，分開注射，中間用相容的溶媒進行沖管；輸液過程中應密切觀察，并采取一定的防范措施。

3.3 嚴格執行輸液配置操作規范

輸液配置人員應有良好的職業道德和工作作風，要牢固樹立無菌觀念，嚴格執行各項操作規范。輸液配置前，應認真檢查藥品的名稱、規格、數量、外觀性狀、包裝的完好性、有效期等，一旦發現異常，及時與藥學部門聯系解決；同時檢查配置使用的一次性注射器、輸液管的包裝是否完整，是否過期，對有破損、漏氣或過期的應廢棄。另外，要對配方的溶媒、藥物濃度、藥物配伍禁忌、藥液保存穩定性等方面進行審核，對孕、嬰幼，老年等特殊人群還應作用藥安全性評價，發現問題應馬上與開方醫師聯系，并及時向藥學部報告。配置過程中，注意加藥順序，做到專針專藥；從玻璃瓶或安瓿抽取藥物時，應預防橡皮微粒或碎玻璃屑進入藥液；配藥過程中，注意無菌操作，加強配置人員的自我防護。

3.4 加強醫務人員業務學習和工作交流

目前，臨床注射液品種越來越多。醫、藥、護理人員應加強藥品相關知識的學習和更新，特別是藥品說明書的學習，認真掌握藥品的藥理作用、用法、用量、相互作用、注意事項、配伍禁忌等內容；護理人員應加強輸液配置操作規范的培訓和學習；另外，藥學人員應充分利用自己的專業優勢，加強與醫護人員的溝通，充分發揮藥師的審方作用，及時發現不合理的輸液配置，保障患者的用藥安全。

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