深圳市某區醫療中心門/急診處方合理性評價

張灼贊，鄒藹珍，郁相云，梁高明，龐惠民，陳靜，陳潔鋒，鐘建華(深圳市龍崗中心醫院藥劑科，深圳市518116)

為規范醫師的處方行為，促進合理用藥，保障用藥安全，抑制醫療費用的過快增長，切實減輕患者負擔，有效緩解日益加劇的“醫患矛盾”，深圳市某區醫療中心建立處方點評制度，對其門/急診處方、住院病歷和醫囑單進行每月點評、季度總結、年度匯總分析。評價結果每月上報質控科和醫務科。同時建立申訴機制，對有異議部分提請處方評價專家組進行評議，最終結果在院內網站公布，并與季度績效工資及年度考評掛鉤。筆者通過對深圳市某區醫療中心2009年度門/急診處方進行綜合評價和年度對比分析，檢驗成效和查找不足，為制定有效干預措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料

2009年1至12月，每月隨機抽取深圳市某區醫療中心門/急診7個科室處方各100張，共計8400張處方。

1.2 方法

填寫處方評價表，用Excel表和SPSS13.0軟件進行錄入和分類統計分析。根據《處方管理辦法》[1]、《中國藥典·臨床用藥須知》[2]、《國家基本藥品目錄(基層版)》(2004年版)、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]的內容和標準，對處方書寫規范性及用藥合理性進行點評，同時對部分合理用藥國際指標[4]進行調研，比較上年度調查結果，對處方異常指標及合理程度排序靠后的科室進行重點監控。

2 結果

2.1 門/急診處方基本情況

門/急診處方基本情況見表1。

表1中，“＊”為異常值(α＝0.05)，“()”內值為處方合理程度排序。異常值:即可信區間，在預先規定概率(檢驗水準α)的前提下進行計算。可信區間高于有實際專業意義的值，應引起重視。由表1可見，抽取處方中，不合格處方765張(9.1%)，其中書寫不規范處方451張(5.4%)；不合理用藥處方314張(3.7%)。從處方指標的合理程度排序來看，婦產科綜合分值最高，其次為皮膚科、急診科、五官科，較低為兒科、內科、外科，可見有必要對后3個科室進行重點監控，對異常指標加強干預力度。

表1 門/急診處方基本情況Tab 1General information of prescriptions in outpatient/emergency departments

2.2 年度調查結果

年度調查結果比較見表2。

表2 年度調查結果比較Tab 2Comparison of annual survey results

由表2中各項指標的對比分析可知，切實落實處方評價的各項工作，對規范處方行為、促進合理用藥效果明顯。

2.3 不合理處方比例分布

不合理處方比例分布見表3。

表3 不合理處方比例分布Tab 3Proportion distributions of unqualified prescriptions

表3中，“＊”為異常值(α＝0.05)，代碼A表示書寫不規范，代碼B表示用藥不合理。由表3可見，書寫不規范處方(59.0%)，占總抽查處方總數的5.4%，其中以缺漏項或字跡難以辨清、藥名書寫不規范出現比例較高；用藥不合理處方(41.0%)，占總抽查處方總數的3.7%，其中以用藥療程過長比例較高。

3 討論

3.1 部分合理用藥國際指標比較分析

2009年度調查結果顯示，平均用藥品種為2.30種，比上年度有明顯下降(P＜0.01)，低于本市6家醫院調查結果[5]，主要表現為兒科(2.92種)和皮膚科(2.80種)平均用藥品種數偏高，而以往調查過的發達國家的此項指標僅0.7種[4]。藥品通用名應用率為98.6%，比上年度有明顯提高(P＜0.01)，主要表現為內科(97.4%)偏低。藥品通用名的普及和推廣需要正確引導商家的宣傳方式，提高患者對通用名的認知度，規范醫師的書寫習慣，對通用名過長的部分復方制劑需要制定統一的簡化寫法，嚴格管理處方和防止“統方”行為。基本藥物應用率為87.0%，比上年度有明顯提高(P＜0.01)，主要表現為內科(79.2%)和外科(82.3%)偏低。注射劑應用率為21.6%，比上年度有明顯下降(P＜0.05)，低于本市6家醫院調查結果[5]，主要表現為急診科(65.6%)和兒科(48.9%)偏高，而國外發達國家如瑞士，其門診患者幾乎不使用注射劑[4]。抗菌藥物應用率為36.4%，比上年度有明顯下降(P＜0.01)，低于本市6家醫院調查結果[5]，但與國際要求的30.0%以內的數據還有差距，主要表現為兒科(57.5%)和急診科(52.2%)偏高。人均藥費為122.21元，與上年度持平，主要表現為內科(180.71元)和外科(156.52元)偏高。

3.2 書寫不規范處方分析

處方書寫缺漏項比較普遍，臨床診斷書寫不清楚對用藥適宜性判斷造成因難，降低了藥師審方效率和準確度，增加調劑差錯風險并容易引發醫療糾紛；藥名書寫不規范如用商品名和英文/拉丁(或不規范簡寫)開具藥品，不利于藥品名稱的規范化和標準化管理，易造成用藥混淆、重復用藥等；用法用量不規范易導致藥師在發藥交待時有所偏差，甚至有患者誤服外用藥引發醫療糾紛的案例，如“外用”、“遵醫囑”、“備用”等各項內容，未注明用量、使用部位及次數；處方修改無簽名則對處方的嚴肅性和嚴謹性大打折扣；數量單位書寫不規范，如頭孢克洛分散片0.25 g×2盒，應為0.25 g×8片×2盒，藥品數量書寫應明確到最小單位，以便藥師準確調劑和審核藥物療程，單位書寫不規范如用“#”代替劑量單位，易引起誤讀和調劑差錯，如3#，可理解為3片或3盒；臨床診斷書寫不全，如“內膜炎”、“支炎”等，侵犯了患者的知情權，造成藥師審方困難，如果發生醫療糾紛，出現有歧義部分對醫師不利。

3.3 用藥不合理處方分析

3.3.1 用藥療程過長:在內科和急診科出現比例較高。如腸炎服用雙歧桿菌三聯活菌膠囊長達20天；腹痛待查服用雷貝拉唑腸溶片+摩羅丹長達14天；失眠服用安神補心膠囊+氟哌噻噸美利曲辛片長達30天；左膝挫傷服用盤龍七片長達20天；腰椎間盤膨突服用虎力散膠囊長達24天。過度用藥不但浪費醫療資源，而且增加了不良反應發生率和患者經濟負擔。

3.3.2 無適應證用藥:在兒科出現比例較高。如病毒性感冒、手足口病、秋季腹瀉、腫瘤、肝炎、骨質增生服用抗菌藥；消化不良服用安兒寧顆粒(該藥主要功能為清熱祛風、化痰止咳)；高血壓服用肝蘇顆粒；閉經服用克霉唑陰道片；臨床診斷為“體檢”或“保健用藥”卻開具藥物等。不排除有個別醫師處方用藥與利益掛勾，開藥目的存疑。

3.3.3 超范圍使用抗菌藥:在五官科出現比例較高。如住院醫師開具注射用拉氧頭孢鈉粉末和頭孢泊肟酯膠囊(2藥均為本院“限制”使用級抗菌藥，須由主治醫師以上職稱才能開具)。在加強抗菌藥分級管理宣傳和監管力度同時，可參考其他醫院的人性化措施，印制與職稱權限相符的抗菌藥目錄卡片分發到每個醫師，以便處方時查閱。

3.3.4 用法用量不適宜:在兒科出現比例較高，主要是β-內酰胺類抗生素注射劑1日單次給藥和單次劑量偏高。β-內酰胺類抗生素為時間依賴性抗生素，1日1次給藥不能維持有效血藥濃度，達不到最佳治療效果，并可能誘發細菌耐藥，增加治療難度。其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度(MIC)的時間，與血藥峰濃度關系不大；當殺菌效應達到飽和程度，再繼續增加血藥濃度，其殺菌效應不會再增加，相反可增加不良反應的發生率。其他如急性腎盂腎炎使用注射用頭孢呋辛鈉+注射用奈替米星1日2次×3天治療，其中奈替米星屬于濃度依賴型抗生素，對敏感菌的抗生素后效應(PAE)較長，12小時體內累加PAE最大值達36.8小時，且濃度-時間曲線下面積(AUC)與累加PAE相關性良好，故奈替米星多采用1日1次的給藥方案臨床效果較好，且可降低不良反應的發生率；頭孢呋辛為第2代頭孢菌素，對腎功能有損害，與奈替米星產生的腎毒性相加，使不良反應發生率極高。

3.3.5 重復用藥:在內科和外科出現比例較高。如注射用頭孢曲松鈉+頭孢克洛緩釋片，2藥作用機制相同，無協同作用，相反聯合應用即可增加不良反應發生率；大活絡膠囊+虎力散膠囊或大活絡膠囊+草烏甲素片，含草烏的制劑聯合應用且療程過長，可能致草烏在體內積蓄從而導致中毒。

3.3.6 聯合用藥不適宜:在急診科出現比例較高。如胃出血聯合應用4種止血藥；蒙脫石散或抗菌藥和雙歧桿菌三聯活菌膠囊同時服用，應避免聯合應用或注意服藥的時間間隔；泌尿道感染用注射用頭孢曲松鈉+左氧氟沙星注射液，2藥抗菌譜重合性較高，基本能覆蓋引起疾病的致病菌，聯用無明顯相加效果，相反易增加藥物毒副作用，且大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥株在50%以上，必須根據細菌藥敏試驗結果選用[3]；注射用頭孢西丁鈉+奧硝唑注射液，其中頭孢西丁對厭氧菌有效，加用奧硝唑無必要；慶大霉素注射液+丁胺卡那霉素注射液，二者同為氨基糖苷類抗生素，不良反應為耳毒性、腎臟損害和神經肌肉阻斷作用，聯合應用使藥物毒副作用疊加，不良反應發生率極高；急性附睪炎用注射用頭孢曲松鈉1日1次×3天+左氧氟沙星注射液1日2次×3天+克拉霉素緩釋片口服12天，該用藥屬于“大包圍”用藥；非淋菌性尿道炎用左氧氟沙星分散片+克拉霉素片，其中左氧氟沙星對腎盂腎炎、復雜性尿路感染有效，包括支原體感染引起的尿道炎，與克拉霉素抗菌譜部份重疊；功效相近中成藥二聯或多聯合用，如熊膽降熱膠囊+黃連上清顆粒或二丁顆粒+炎熱清軟膠囊，清熱解毒藥聯用可能導致傷脾胃和便溏等不良反應；勒馬回片和蛇膽川貝軟膠囊均有清熱潤肺、止咳化痰之功效，排石顆粒與泌石通膠囊均有清熱利水、通淋排石之功效，兩者選一即可；活血止痛藥聯合應用，如祖師麻片+虎力散膠囊+筋骨痛消丸等。

3.3.7 遴選藥品不適宜:在急診科出現比例較高。如腹瀉用復方頭孢克洛膠囊(含祛痰藥溴己新，主要用于呼吸道感染)；外傷預防用藥使用第3代頭孢類，如頭孢泊肟酯膠囊，Ⅰ類切口清潔手術用注射用頭孢哌酮/他唑巴坦，含酶抑制劑復方制劑適用于產生β-內酰胺酶的耐藥菌株的感染，不宜作為常規抗菌治療或預防使用。在“抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南”中也指出:此類切口感染預防用藥宜選用頭孢唑啉等第1代頭孢類[6]。

3.3.8 超劑量用藥:出現于外科、婦產科和兒科。虎力散膠囊每次1粒，1日3次，按說明書應為每次1粒，1日2次；保婦康栓每次2粒，1日1次，按說明書應為每晚1粒；康婦炎膠囊每次4粒，1日3次，按說明書應為每次3粒，1日2次；頭孢唑肟鈉單次劑量(每次1.4 g)過大，6個月以上兒童常用量應為每次50 mg·kg－1，患兒體質量為14 kg，單次劑量應為0.7 g。超說明書用法應有充足的依據，對該用法應持謹慎和科學的態度。

3.3.9 配伍禁忌:出現于內科、外科和兒科。如頭孢曲松鈉與地塞米松同瓶輸液，頭孢曲松鈉說明書明確提示:由于可能會產生藥物間的不相容性，不能將本品與其它藥物混合使用，需聯合用藥時應分開使用；葡萄糖酸鈣注射液與地塞米松磷酸鈉注射液同瓶輸液，鈣離子可與磷酸鹽、碳酸鹽類生成鈣鹽沉淀；燈盞細辛注射液與5%葡萄糖注射液配伍，燈盞細辛注射液在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出，故須用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒稀釋，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。因此使用中藥注射劑時，必須注意按照藥品說明書選擇適宜的溶媒稀釋。

從深圳市某區醫療中心住院病歷和醫囑單的點評結果來看，書寫不規范情況比較普通，主要為缺漏項和藥名書寫不規范，與門/急診處方相似；不合理用藥主要表現為抗菌藥應用方面，如預防用藥級別過高、術前未給藥而術后用藥時間過長及不合理聯用抗菌藥等，與近年來抗菌藥不合理應用導致耐藥菌泛濫，院內感染形勢嚴峻有關。通過積極干預，住院抗菌藥物應用率從80.5%下降到76.3%，細菌培養和藥敏試驗送檢率從2.6%提高到11.5%，抗菌藥濫用趨勢得到有效扼制。

4 結論

綜上所述，深圳市某區醫療中心在加強處方點評工作，促進合理用藥方面取得了一定成效，但與部分地區比較還存在一定差距。通過此次調查，針對其中突出問題，有必要采取積極干預措施，如引進電子處方系統，實現處方、病歷和醫囑單錄入及用藥的規范化管理，降低人為差錯，提高處方質量；開展抗菌藥物、圍手術期用藥和高頻使用藥物等專項點評，對金額超常和使用量排位靠前的處方加大抽查和點評的頻率；提高藥師審方水平，增加臨床藥師參與病區會診和擬定治療方案的比例，逐步從事后干預轉向事前干預。

[1]衛生部.處方管理辦法[S].中華人民共和國衛生部令第53號.2007.

[2]國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[S].2005年版.北京:人民衛生出版社，2005:1～1099.

[3]衛生部.關于施行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知[Z].衛醫發[2004]285號.2004.

[4]許淑貞，陳紅，越羨東.廣州地區部分二甲醫院門診合理用藥國際指標調研[J].中國醫院用藥評價與分析，2009，9(3):198.

[5]謝守霞，楊紅英，賈孟良，等.深圳醫院合理用藥國際指標多中心干預研究[J].中國藥房，2007，18(34):2707.

[6]中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南[J].中華外科雜志，2006，44(23):1594.