耳蝸植入術后的DR與MSCT評估價值對比

郭學軍 王成林 劉鵬程 袁知東 江國銀 鄧乾華

耳蝸植入術是目前治療重度感音神經性耳聾的最佳而有效的方法。患者在植入術后的聽力效果與植入電極的手術徑路、電極在耳蝸內的形態和植入深度密切相關，同時這也直接關系到手術成功后調試師對人工耳蝸的有效調試。耳蝸植入術后的影像學評估報道不多，目前主要采用X線拍片(CR或DR)進行評估。近年來，隨著多排螺旋CT(MSCT)的發展，其良好的密度和空間分辨力及強大的三維重建后處理功能，可準確反映植入耳蝸的電極狀態。本文旨在對DR和MSCT在評估耳蝸植入術后的價值作對比，分析各自優缺點。

1 材料與方法

對15例耳蝸植入術后的患者分別進行DR和MSCT檢查。15例患者中，男性8例，女性7例，術時年齡1.5～20歲，平均年齡約4.6歲。耳蝸植入術后病程為1d～8a。DR拍片采用改良Stenver位，即：患者取俯臥位，頭顱矢狀面與膠片呈40°角，患側額部、顴骨和鼻尖貼近臺面，呈前后斜位，其中心射線垂直于臺面射入。投照條件為80kV，80mAs。評判標準為自上半規管頂端至前庭中央連一直線，該線與電極相交處為圓窗。若電極在該線前方，則表明電極位于耳蝸內；反之，若電極在該線后方，則提示電極脫出耳蝸。CT掃描均在Toshiba Aquilion型16排螺旋CT機上完成。患者取仰臥位，聽眶線垂直檢查臺面，兩側位置盡量對稱。掃描范圍自乳突至巖尖上緣；掃描參數為：120kV，150mAs，掃描層厚0.5mm×16mm，重建層厚1mm，高分辨骨算法重建。所得數據經薄層重建后傳送至Vitrea 2工作站上進行后處理。對感興趣耳以0.5mm重建層厚、0.2mm重建間距、FOV=60mm進行重疊放大重建，將圖像傳至工作站以容積再現 (volume rendering，VR)、最大強度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)和曲面重建(curve reconstruction，CR)等技術對感興趣耳及植入電極進行三維重建。分析CT圖像所反映的植入電極的手術路徑、手術方式、術后電極形態及走行、電極植入耳蝸內深度及電極與耳蝸的空間關系、并發癥等。

2 結果

15例中13例均為1次手術成功，2例首次手術失敗后經再次手術成功。15例耳蝸植入患者均在術后1月內行DR檢查。DR顯示植入電極14例均位于耳蝸區，呈卷曲狀；1例電極偏離耳蝸區，呈稍彎曲條狀。但由于投照體位及諸多骨性結構重疊等原因，僅有3例可大致判斷電極位于耳蝸內，1例位于耳蝸外，其余11例均無法判斷是否位于耳蝸內。15例DR均可顯示電極走行、排列，并可分辨電極數目(圖1)。15例患者在術后1d～8a間行MSCT檢查。2例耳蝸植入后無明顯聽力改善患者，MSCT顯示1例電極遠端未進入耳蝸內，1例電極誤置進入頸動脈管內。余13例中，有3例植入側乳突炎，但未破壞植入床骨質，對植入電極不造成危害；1例電極在圓窗外產生扭曲，未對聽力造成明顯影響；1例電極在耳蝸底圈內明顯扭曲，遠端返折(圖2-5)，患者語言發音較模糊。其余11例患者電極在耳蝸內走行圓滑，與耳蝸走向一致，且電極均貼近耳蝸外下壁(圖6)。13例1次植入成功者電極在耳蝸內的植入深度在16.5～22.1mm之間，其中位于耳蝸底圈者11例，2例電極遠端到達耳蝸中圈。電極經圓窗進入耳蝸者4例，經鼓岬進入耳蝸者9例。15例MSCT均顯示電極呈條管狀致密影，中心可見低密度，鄰近骨質可見少許風車狀偽影。

3 討論

耳蝸植入術是目前全世界公認的治療重度感音神經性耳聾的最有效方法，但電子耳蝸設備昂貴，患方往往寄予手術效果極高的期望。而臨床醫師在手術中卻常常因沒有直觀的解剖學參考資料而致手術操作存在一定的盲目性，這主要表現在耳蝸電極植入時的徑路、電極的位置及其在耳蝸內的形態等無法在術中進行準確判斷，因此難以保證手術的成功率。目前，應用DR對術后進行評估在國內外已作為常規檢測手段，但存在很多缺陷，而應用MSCT對術后進行評估則較少報道。目前DR主要以耳蝸位(改良Stenver位)攝片作為顯示電極在耳蝸內的主要方位，用來了解植入電極是否到位，判斷有無滑脫、扭結等。1991年Gray[1]用術后經眶位X線片觀察電子耳蝸狀態，1993年Roland等[2]用改良Stenver位X線片行電子耳蝸植入后攝片，判斷電極深度或跟蹤評估，但不夠精確。澳大利亞Xu等[3]在對成人內耳迷路的病理切片三維重建的基礎上設計耳蝸位X線片作為耳蝸植入術后的常規檢查，效果令人滿意，認為此位置能清楚地顯示整個耳蝸電極排列和個別電極的排列。黃德健等[4]通過對8個尸頭的15個耳蝸內行模擬人工耳蝸電極植入后分別拍攝經眶前后位、側位、耳蝸位X線片，認為耳蝸位X線片不僅可見螺旋形排列的電極走向，而且能辨認前庭和后半規管的形態，并可以此為標記劃出參考線，以幫助計算耳蝸內電極的深度。但X線攝片由于骨性結構重疊較多，受曝光條件、體位、放大因素、患者頭顱及其耳蝸發育狀態、植入電極形態等影響較明顯，對內耳結構辨別常常存在困難，也難以準確判斷植入電極的實際部位和深度，因此其評估價值也會受到限制。本組僅有3例可大致判斷電極位于耳蝸內，1例電極誤置進入頸動脈管者僅能判斷位于耳蝸外而不能明確具體位置，其余11例均無法判斷是否位于耳蝸內。隨著MSCT的發展，尤其是三維重建技術的不斷成熟，近年來CT應用于耳蝸植入術后的評估價值得到了廣泛的重視，并有逐漸取代X線攝影的趨勢。但目前CT在人工耳蝸植入術后觀察電極部位及其深度方面的應用報道有限。Skinner等[5]在實驗檢測CT掃描重建的耳蝸型內電極排列影像的基礎上，報道了1例人工耳蝸植入術后CT掃描觀察蝸內電極。Greess等[6]以及Jain等[7]分別報道，當X線攝片不能滿意顯示人工耳蝸電極植入狀態、伴有術后并發癥、或平片顯示電極不規則等復雜病例,可用CT掃描方法檢查。但是，Himi等[8]報道，螺旋CT掃描耳蝸三維重建的方法雖可很好顯示內耳淋巴空間與蝸內電極位置的關系，但不能識別單個電極。劉寒波等[9]運用不同CT三維重建方法顯示了電極在耳蝸內的部位和植入的深度，并認為應用螺旋CT掃描三維重建的方法,可直觀顯示人工耳蝸電極植入的形態、部位、與耳蝸的關系以及各電極對在耳蝸內的深度,是臨床人工耳蝸植入術后觀察植入電極的直觀而準確的方法,有其獨特的臨床應用價值。本組病例顯示，MSCT不僅能更直觀準確地顯示電極植入耳蝸內的手術路徑、植入的深度，以及電極在耳蝸內外的走行、形態，和電極與耳蝸壁的空間關系，而且能及時判斷電極是否誤置、滑脫和扭結，為臨床醫生和術后人工耳蝸裝置調試技術人員及聽覺言語康復師制定調試康復方案提供寶貴的參考信息。同時，可檢測植入電極周圍結構的炎癥等并發癥，能及時治療處理，以避免對植入電極造成嚴重危害。Green等[10]對當地240名成人耳蝸植入的病例進行回顧性研究，發現有61例(占25.4%)發生了并發癥。

綜上所述，我們認為DR雖可分辨單個電極的形態和排列，但由于受投照技術條件等多因素影響，不能準確有效判斷電極與耳蝸的關系及其周圍并發癥的影響，因此評估價值有限。而MSCT由于能更直觀準確顯示電極在耳蝸內外的詳盡信息，并能及時發現不良并發癥，因此更具評估價值，可作為耳蝸植入術后的常規評價手段。

附圖說明：圖1-5為同一患者。圖1 乳突改良Stenver位DR片，可清晰分辨電極，但不能判斷電極與耳蝸的關系。圖2 MSCT-MPR圖 清晰顯示電極位于耳蝸底圈，但有扭曲。圖3 MSCT-CPR圖 清晰顯示電極在耳蝸底圈內扭曲，遠端返折。圖4 MSCT-MIP圖 清晰顯示電極全程走行。圖5 MSCT-VR圖 直接顯示電極在耳蝸內的形態、走行及與耳蝸的空間關系。圖6 MSCT-MPR圖 正常植入電極在耳蝸內走行平滑，無扭曲。

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[3]Xu J,Xu SA,Cohen LT,et al.Cochlear view: postoperative radiography for cochlear implantation[J].Am J Otol.2000;21(1):49-56.

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[10]Green KM,Bhatt YM,Saeed SR,et al.Chronological changes of stimulation levels in prelingually deafened children with cochlear implant[J].Acta Otolaryngol Suppl,2004,551(3):60-64.