外固定架結合克氏針治療橈骨遠端不穩定骨折

李中華 李奇志 張濤 趙東

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折之一，據統計約占全部骨折的17%[1]。橈骨遠端位于皮質骨和松質骨交界處，解剖薄弱，在外力作用下易發生骨折。對于穩定性骨折采用閉合手法復位石膏外固定的方法可取得滿意療效。但對于不穩定的橈骨遠端骨折，閉合復位石膏外固定往往不能穩定骨折，易造成骨折畸形愈合，進而引起創傷性關節炎，長期疼痛，功能障礙。我科自2004年10月～2008年5月收治了30名橈骨遠端不穩定骨折的患者，采用外固定架結合克氏針內固定的方法，獲得了滿意的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組橈骨遠端不穩定骨折患者30例，其中男性12例，女性18例。開放骨折8例，閉合骨折22例。按AO分型：A3型6例，B3型8例，C2型7例，C3型9例。所有患者術前均行腕關節正側位X光及CT檢查(圖1)。7例患者手法復位效果欠佳后改為手術治療，23例直接手術治療。21例因關節面塌陷明顯而行植骨治療[2]。

1.2 手術方法

1.2.1 復位 患者取仰臥位，采用臂叢麻醉或全身麻醉，上止血帶，開放骨先行傷口清創。適當牽引后在X線監視下以克氏針撬撥復位，粉碎嚴重者行有限切開復位，如關節面塌陷或有骨缺損則予以植骨。克氏針針尾折彎，留出皮外約1厘米。復位后行X線檢查(復位標準：掌傾角10°～15°，尺偏角 20°～25°，腕關節面平整，橈骨軸向無短縮)。

1.2.2 安放外固定架 穿針平面應位于橈背側，與冠狀面成45°，于橈骨下1/3處穿入2枚直徑4mm固定針，于第二掌骨基底部及遠1/3處穿入2枚直徑2.5mm固定針，安裝外固定架，擰緊螺栓。此時腕關節處于輕度尺偏掌曲位，再次行X線檢查，見圖2。

1.3 術后處理 保持針孔處清潔、干燥，可每日用酒精消毒2次。外固定架如有松動應該及時擰緊，防止骨折再移位。術后第2日可行手指、肘及肩關節功能鍛煉。術后定期行X線檢查，術后2周調整外固定架改腕關節為功能位固定。術后6～8周根據骨折愈合情況拆除外固定架，行腕關節功能鍛煉，骨折完全愈合后拔除克氏針。

1.4 療效評價 待患者骨折愈合拆除外固定架及克氏針后，結合Dienst功能評價標準和沈憶新的解剖評價標準來評價療效[3-4]。通過患者的自述癥狀和骨折愈合后尺偏角及掌傾角兩個方面來評價。評價結果：累積10～12分為優，7～9分為良，4～6分為可，0～3分為差。具體標準見表1。

表1 療效評價標準

2 結果

所有患者術后均獲隨訪，時間6～18個月，平均13.7個月。術后測量患者尺偏角為16°～28°(21.8°±2.7°)，掌傾角為8°～18°(12.4±1.9),橈骨縱軸無1例短縮。評價結果：優18例，良8例，可4例，優良率為86.7%。有1例患者發生針道感染，經換藥后愈合。3例患者克氏針退針，2例患者掌骨螺釘松動，但均不影響骨折位置及愈合。

3 討論

橈骨遠端較膨大，與尺骨下端組成下尺橈關節，并與腕骨構成橈腕關節。正常時橈骨遠端關節面向尺側傾斜約20°～25°稱為尺偏角，向掌側傾斜大約10°～15°稱為掌傾角。尺骨莖突較橈骨莖突短約10～12mm，二者不在同一水平。正常情況下橈骨遠端承受約80%的軸向載荷，三角軟骨和尺骨小頭僅承受20%的載荷。當橈骨遠端骨折畸形愈合時，更多的載荷將直接作用于尺骨，其余載荷將偏心性的集中于橈骨關節面。這種載荷的轉移在臨床上常引起橈腕關節的疼痛，握力下降，前臂旋轉受限和創傷性關節炎。因而在橈骨遠端骨折的治療中，應最大限度恢復正常解剖，以減少上述并發癥的發生。

對于穩定的橈骨遠端骨折，采用閉合手法復位石膏外固定的方法可取得良好的治療效果。但對于橈骨遠端不穩定骨折保守治療往往效果欠佳，并發癥多。橈骨遠端不穩定骨折的X線表現有:⑴橈骨短縮超過10mm或尺偏角減少超過20°;⑵關節面掌傾角減少超過20°;⑶橈骨移位超過4～6mm;⑷橈骨關節面在正位或側位像上粉碎超過50%;⑸關節內骨折超過2mm或關節面移位超過2mm或二者都有。如果X線片上出現上述一種表現時，則說明橈骨遠端已經喪失了結構完整性，經保守治療常常會發生復位不確切或復位后再移位。

切開復位鋼板內固定可用于橈骨遠端不穩定骨折的治療，但術中需廣泛剝離軟組織，增加感染機會，且不利于骨折愈合，而且對于遠端粉碎的骨折塊難以牢固固定。背側鋼板可影響伸肌腱的滑動，更有由于在鋼板上研磨而導致肌腱斷裂的報道[5]。使用外固定架則克服了上述缺點。利用外固定架牽伸的原理，可有效的拮抗關節周圍韌帶肌腱產生的應力，并保持肌腱韌帶一定的張力，防止了骨折后患肢的彎曲和軸向壓縮。另外，外固定架利用腕關節周圍韌帶的牽引作用，可以有效的恢復橈骨的高度[6]。

使移位的不穩定性橈骨遠端骨折解剖復位并維持復位后的位置是外固定架的主要適應癥。有些要求較高，工作需要手部用力，愛好運動的年輕患者，或是石膏固定后骨折處可能塌陷的老年患者，或是一些不能容忍骨折對位不良而引起功能障礙的患者，都非常適用外固定架治療。雙側上肢同時損傷時如果都用長臂石膏管型固定，會嚴重影響生活質量，這是外固定架的另一個適應癥。此外，橈骨遠端開放骨折需要經常處理傷口，這也是使用外固定架的一個有力理由。但是外固定架對于橈骨遠端粉碎骨折塊則無復位作用，且難以使塌陷的關節面復位。因此，結合有限的克氏針內固定是非常必要的。采用克氏針撬撥復位，粉碎嚴重者行有限切開復位能保留骨膜組織，不破壞骨折塊血運，并且不需要二次切開手術取出固定物，另外二者的結合能最大限度的恢復短縮的橈骨長度、塌陷的關節面及糾正異常的尺偏角和掌傾角。

至于外固定架術后的并發癥最常出現的是針道問題，如滲出或感染。可每日用酒精消毒針孔，如果發生感染則需正規引流清創并使用抗生素。關節纖維化可導致腕及手指運動的喪失。繃帶包扎過緊、外固定架或繃帶對手指關節的撞擊、早期沒有積極活動手指都可以導致明顯的手指僵硬。早期康復過程中如出現上述癥狀則必須進行積極治療。另外，為了避免繞神經淺支的醫源性損傷，在穿前臂的外固定針時常需切開穿針。

總之，對于不穩定的橈骨遠端骨折，采用外固定架結合克氏針內固定的方法，可以進行良好的骨折復位、維持腕關節的正常解剖、防止骨折的再塌陷，是一種損傷小且安全有效的治療方法。

[1]Hanel DP,Jones MD,Trumble TE.Wrist fractures[J].Orthop Clin North Am,2002,33(1):35-57.

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[3]Dienst M,Ozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fracture[J].Clin Orthop,1997,338:160-171.

[4]沈憶新,鄭祖根.橈骨遠端骨折動力性外固定器的設計和運動[J].中華骨科雜志,1999,19(3):157-159.

[5]Herron M,Faraj A,Craigen MA.Dorsal plating for displaced intraanticular fractures of the distal radius[J].Injury,2003,34(7):497-502.

[6]蔣科衛,溫建民,成永中,等.改良Llizarov外固定器治療橈骨遠端粉碎骨折[J].中醫正骨,2004,16(6):18-19.