肱骨近端加壓鎖定鋼板與傳統鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效比較

郭隆森

肱骨近端骨折臨床上較為常見，約占全身骨折的4%～5%，多發于骨質疏松的老年患者。對于Neer分類法[1]中明顯移位的二、三、四部分骨折，多主張手術治療。近年來隨著肱骨近端加壓鎖定鋼板(1ocking plate of proximal humerus，LPHP)的廣泛運用，肱骨近端骨折治療取得了較滿意的治療效果。本文將我院2006年1月～2009年1月以來運用LPHP治療肱骨近端骨折21例患者和運用傳統的T型鋼板、三葉草鋼板治療肱骨近端骨折24例患者的臨床資料進行回顧性分析，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2006年1月～2009年1月我院骨科對肱骨近端骨折患者行手術內固定治療的臨床資料，所有骨折均為創傷所致，手術均在受傷后3～7d進行。其中肱骨近端加壓鎖定鋼板(LPHP)組21例，其中男12例，女9例，年齡23～78歲，平均49.6歲，根據Neer分型，3部分骨折15例，4部分骨折6例；傳統T型鋼板、三葉草鋼板組24例，其中男13例，女11例，年齡26～71，平均52.3歲，根據Neer分型，3部分骨折15例，4部分骨折6例。兩組患者的平均年齡及骨折Neer的分型差異無無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 LPHP組 患者取仰臥位，在臂叢或全身麻醉下進行手術。患肩墊高，取三角肌與胸大肌間入路，保護頭靜脈，必要時分離部分三角肌前部肌肉，充分顯露肱骨近端。注意不要過度劈開以免損傷腋神經，盡可能不切開關節囊，注意保護骨折片上的組織、關節囊和肩袖血運。在肩外展位牽引下，通過撬撥推壓骨折塊達到初步復位，復位骨折后以克氏針臨時固定。C型臂X線機透視檢查滿意后，選擇將鎖定鋼板安放于肱骨大結節頂點下0.5cm，結節間溝后緣遠側1cm處固定。遠側皮膚在三角肌止點前方作適當的縱行切口以顯露接骨板遠端。C型臂 X線機透視確認骨折端對位對線、鎖定鋼板貼附良好后，接骨板近側端使用鉆頭導向器作引導，鉆孔，測深后選擇合適長度的鎖定螺釘2～4枚擰入并鎖定，遠端以皮質骨螺釘固定。將骨折碎塊及撕裂的肩袖用可吸收縫線通過鎖定鋼板近端的縫合孔進行縫合修補，拔出臨時固定的克氏針。透視下證實骨折復位佳、內固定可靠、檢查肩關節被動活動良好，置負壓引流管1根，逐層閉合切口。

1.2.2 傳統鋼板組 T型鋼板、三葉草鋼板組其切口同鎖定鋼板治療組，手術方法按常規操作。

1.3 術后處理 患者術后均使用三角巾固定，第2天開始患肩被動活動，1周后開始主動運動，術后6～8周周視骨痂生長情況逐步開始抗阻力訓練。患者均于3、6及12個月定期隨訪。

1.4 療效標準 采用Neer功能評定標準進行評分[1]:該評分采用百分制評分表，疼痛35分，功能 30分，運動限制25分，解剖復位10分。分別在術后4周、6個月、1年進行隨訪復查評價。總評分在90分以上為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.5 統計學方法 采用SPSS10.0 統計軟件包進行統計學分析。組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組病例術后臨床療效比較(n)

2 結果

術后1例切口感染，經對癥處理后愈合，余患者切口均Ⅰ期愈合，無其他并發癥。所有患者均獲得10～14個月的隨訪，平均12.5個月。X線片示傳統鋼板3例于術后3～6個月出現螺絲釘松動、滑脫，1例于術后4個月發現鋼板斷裂，1例于術后6個月發現肱骨頭壞死。LPHP組所有患者骨折愈合，未發現明顯的螺釘松動、滑脫及鋼板斷裂及肱骨頭壞死。傳統鋼板組3例骨折不愈合，21例均于術后4～7個月獲骨性愈合；LPHP組21例骨折均于術后3～6個月獲骨性愈合。12個月隨訪時傳統鋼板組6例患者肩關節活動受限，LPHP組3例肩關節活動受限。Neer功能評分鎖定鋼板組:優11例，良7例，可3例，全組優良率85%。傳統鋼板治療組優5例，良9例，可3例，差7例，優良率58.3%。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

3 討論

3.1 肱骨遠端的骨折的分型及治療原則 現通用的分型是Neer在Codorman分類基礎上[2]，根據肱骨近端4個解剖部位，即肱骨頭、大結節、小結節。如肱骨干及相互之間移位程度來進行分類，Ⅰ型為所有移位小于1cm，旋轉小于45°的骨折；Ⅱ型為兩部分骨折；Ⅲ型即三部分骨折；Ⅳ型為四部分骨折。多數認為肱骨近端骨折尤其是 Neer一、二部分骨折患者首先應考慮保守治療，通常采用閉合復位，肩周帶懸吊固定，外展支架固定等方法。對于Neer三、四部分骨折考慮年齡、肱骨近端情況及對患肩上舉功能的要求較高并且能夠在術后積極配合鍛煉者，或合并有肩關節脫位者，則考慮手術切開復位固定[3]。Lill等[4]認為，手術治療嚴重移位的肱骨近端粉碎性骨折效果優于非手術治療。術中要注意肩袖解剖結構恢復的重要性，術后早期進行功能鍛煉。手術方法包括克氏針張力帶、可吸收縫線縫合、T型鋼板固定、三葉草鋼板固定等。由于肱骨頭大部分為松質骨，因此對于嚴重粉碎性骨折、骨缺損患者克氏針張力帶固定或可吸收縫線縫合不適合；傳統鋼板內固定治療肱骨近端骨折時，由于骨質疏松很難達到堅強固定，且暴露廣泛，不能早期功能鍛煉，破壞骨折塊血供，影響肩關節功能恢復和骨折愈合。隨著骨折內固定理論的發展，生物學固定這一理念目前已逐漸被臨床醫生廣泛接受。其核心為對骨折不再刻意強調解剖復位，更加注重對骨折部位血供的保護和術后早期功能鍛煉。以內固定支架原理為依據的鎖定內固定系統，正是這一理念的具體體現[5]。

3.2 LPHP的特點 ①LPHP根據肱骨近端解剖形狀設計，無需進行預彎，鋼板對骨面不產生壓力，肱骨近端鎖定鋼板通過鋼板與螺釘的鎖定構成一種類似內固定支架的結構，允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙，可以減少軟組織剝離，最大限度地保護了骨膜和骨的血運，減低了肱骨頭無菌性壞死的可能性[6]，本研究發現LPHP 組所有患者骨折愈合，無肱骨頭壞死病例，而傳統鋼板組3例骨折不愈合，1例發生肱骨頭壞死，差異有統計學意義(P＜0.05)。②LPHP根據術中情況在同一接骨板上選擇使用標準松質骨螺釘，完成動力加壓固定或使用鎖定螺釘獲得穩定的成角固定；在骨質疏松和粉碎性骨折中，螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，并對肱骨頭的支持固定得到加強[7]，而但傳統的T型鋼板、三葉草鋼板固定骨折，很大程度依賴于螺絲釘在骨質上的抓持力。而該抓持力與骨量呈線性正相關[8]。發生肱骨近端骨折的多為老年患者常伴有骨質疏松，青壯年患者多因高能量創傷致骨折端粉碎，這給骨折內固定的穩定性帶來了不利的影響，導致內固定物的把持力下降，螺釘固定困難，螺釘鋼板松動。為了防止骨折再移位發生，術后常需輔以較長時間外固定，而不能進行早期及有效的功能鍛煉，造成肩關節周圍粘連及活動受限，影響療效。本研究中發現傳統鋼板3例于術后3～6個月出現螺絲釘松動、滑脫，1例于術后4個月發現鋼板斷裂，LPHP組所有患者骨折愈合，未發現明顯的螺釘松動、滑脫及鋼板斷裂，說明通過LPHP可以獲得穩定的固定效果，相對于傳統鋼板固定，能夠更早地進行肩關節主被動運動，術后的并發癥也隨之降低，功能恢復也會較好，本研究也發現LPHP 組術后Neer功能評分優良率明顯高于傳統鋼板組(85% VS 58.3%，P＜0.05)。③LPHP近端設計有小孔，能縫合修復損傷的肩袖組織[9]，同時在術中可以通過針孔用細克氏針臨時固定，方便骨折的復位及固定。

通過比較肱骨近端鎖定鋼板與傳統的T型鋼板、三葉草鋼板治療肱骨近端骨折的療效認為肱骨近端鎖定鋼板設計更合理，有固定確切、并發癥少的優點，可以允許肩關節早期功能鍛煉，是治療肱骨近端骨折首選的內固定材料。

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