山東省蒼山縣結核患者發現方式分析

陳向君 陳沛學 王繼江 陶韜 胡屹

(1.山東蒼山縣結核病防治所 蒼山 277700;2.復旦大學公共衛生學院流行病教研室 上海 200032)

山東省蒼山縣位于山東的最南端,人口118萬人,2005年全縣年人均國內生產總值8644元。當地結核病控制工作由獨立的結核病防治所(結防所)管理。近年來當地結防所在做好患者診治的同時,積極開展結核病健康宣教、鄉醫村醫的結核病培訓,加強結防機構與綜合醫院的合作,促進各級醫療機構對結核患者推薦和轉診;從2005年起該縣還開展了結核病疑似患者的集中推薦工作。在提高結核患者發現方面進行了一些有益的探索。

本研究選取山東省蒼山縣2003—2007年結核病網報的資料,分析不同結核病發現方式的效果,并探索更加適合當地結核病發現的有效策略。

1 資料和方法

1.1 資料來源 2003—2007年蒼山縣全國傳染病網絡直報資料以及結核病初診患者登記本。

1.2 發現方式定義

1.2.1 集中推薦 指由鄉鎮結防醫生、村干部或村醫生集中組織進行檢查,從中發現肺結核患者。

1.2.2 直接就診 指患者出現肺結核可疑癥狀后主動到結防機構就診。

1.2.3 轉診 指患者出現肺結核可疑癥狀后到醫療衛生機構(不包括結防機構)就診,經胸部X線或痰菌檢查等診斷為肺結核或疑似肺結核患者后,患者攜帶醫生填寫的轉診單到結防機構就診。

1.2.4 日常推薦 指村級醫務人員或有關人員將發現的肺結核可疑癥狀者推薦并督促其到結防機構接受檢查。

1.2.5 追蹤 指對于醫療衛生機構疫情報告(轉診)的肺結核和疑似肺結核患者,未按時到結防機構就診,由結防機構或鄉、村醫生進行追蹤,使其到結防機構接受檢查和治療。

1.3 研究方法 統計2003—2007年蒼山縣結防所的結核病管理信息系統結核病患者發現的相關信息,按照患者來源方式及其構成比例進行分析。

1.4 統計方式 二分類變量分析使用SPSS11.0進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 初診患者情況 2003—2007年,蒼山結防所共接診初診患者19695例,每年平均門診接診的初診患者為3939例。其中2005年后加強了集中推薦工作,接診初診患者數見圖1。

2.2 就診患者診斷情況

2.2.1 初診患者來源及年間變化情況 結防所患者的來源主要包括直接就診、轉診、日常推薦、集中推薦和追蹤到位。2003—2007年間,共有12554例患者通過直接就診方式到結防所就診,占所有就診患者的64.0%。從圖2可以看到,直接就診患者所占的比重在逐年下降,尤其是2006年以后。轉診、日常推薦的患者年間變化不大,人數基本維持穩定。追蹤到位的患者總數在就診的患者中的比重非常少。從2006年開始,集中推薦工作服務的人次數從2005年的223人躍升至1256人。

表1 不同就診來源初診患者的診斷情況

圖1 2003—2007年蒼山結防所接診初診患者情況

圖2 不同來源患者年間變化情況

2.2.2 不同來源初診患者診斷情況 過去5年間,在接受衛生服務的19615人中,有3151例最終確診為結核病患者,為服務總人數的16.1%。以患者直接就診方式發現的病例檢出率最高,為45.5%;其次是轉診 42.1%、日常推薦 7.9%、追蹤到位2.6%,集中推薦 1.8%,見表 1。

當地5年間發現的結核患者中,來自于轉診的患者中涂陽患者占79.6%,涂陰患者占20.4%。通過集中推薦確診的涂陽患者比例為25.9%,涂陰患者為74.1%,見表2。

2.3 不同級別的推薦初診患者情況 2007年,蒼山結防所共接診各級醫療機構及村衛生室轉診、推薦初診患者655例,其中縣、鄉、村分別為406、91和158例,分別占當年推薦人數的62.0%、13.9%以及24.1%,縣級醫療機構是轉診疑似病例的主要來源。

表2 不同就診來源確診肺結核患者中涂陽的比例

在轉診、推薦就診的655例疑似病例中,有378例確診為肺結核患者,占就診人數的57.7%,其中縣、鄉、村各級推薦單位確診病例分別為284、51和43例,分別占同級別推薦患者數的70.0%、56.0%以及27.2%(P＜0.001)。各級轉診、推薦患者確診為涂陽比例在在70%左右,見表3。

表3 2007年不同等級轉診(推薦)單位推薦疑似病例診斷情況

3 討論

我國采取以被動發現為主的結核患者發現方式。結核病的發現很大程度上取決于結核病患者對醫療服務的尋求。患者對結核病的認知水平、疾病的嚴重程度以及其經濟和醫療保障狀況可能會影響患者的就醫行為[2]。第四次全國結核病流行病學調查的結果顯示,大約僅有57.2%的結核患者有過就診經歷。90%以上的患者的首次就診機構是鄉醫、縣鄉級醫院等,而非結防機構[1,3]。因此到各級醫療機構就診的疑似結核患者是否被轉診,是影響結核病發現的重要因素。蒼山縣是山東省最早的“加強結防機構與綜合醫院的合作—提高肺結核患者發現”項目試點縣之一,通過傳染病網絡直報系統,推動綜合醫院對結核患者的報告工作;建立相關的監督獎罰機制等措施,提高非結防機構轉診的動力。本研究5年間蒼山縣所有確診的肺結核患者中,通過轉診發現的結核患者占42.1%,僅次于直接發現方式的45.5%,遠高于2000年中國結核病流行病學調查的13.2%,是本地發現患者的主要方式之一。

本研究中,隨著轉診(推薦)單位級別的升高,轉診患者的確診率不斷增加。這可能與各級單位醫生的診斷水平、設備以及醫生對經濟方面的考慮有關[3]。61.2%的初診患者由縣級醫療機構轉診,僅有24.1%的初診患者由村級醫療單位推薦。村級醫療單位推薦的初診患者較少。然而,既往的研究表明,40%～50%有癥狀的患者的首診機構選擇村級醫療單位[4],表明村級醫療機構推薦的初診患者數與其實際服務的初診患者數有仍有較大差距,需要加強低級別單位初診患者的推薦工作。

結核患者首診機構直接選擇結防所,可以減少就診于其他醫療單位的造成的診斷延誤,使患者及早得到治療。從當地的報表資料可以看到,2003—2007年蒼山縣結防所直接就診患者占所有就診患者的64.0%,直接就診方式發現的結核患者是所有方式中發現患者最多,占所有結核患者的45.5%。表明患者直接就診也是蒼山縣結核患者發現的一種主要方式。2003—2007年間,直接就診患者逐年下降。可能受多方面原因的影響。一方面,隨著農村合作醫療的開展和醫療體制改革的推進,基層醫療機構可能更多被選擇。另一方面,這可能與轉診制度不斷健全和完善有關。

不同于被動發現方式中涂陽患者為主的特點,集中推薦發現的患者中涂陰患者占大多數。有研究表明,約1/6的菌陽結核病可能由涂陰結核患者傳染造成[5]。作為研究中唯一的主動發現方式,集中推薦可以提早發現由于各種原因致其尚未尋醫的涂陰結核病患者,可以考慮每隔一段時間的集中推薦作為被動發現方式的補充。

部分非結防機構轉診或推薦的患者沒有及時到結防所就診,結防所采取主動到戶訪視和電話聯系的方式追蹤。盡管追蹤到位的患者總數不多,但是對比集中推薦,效果較好,可以考慮作為轉診和推薦的重要補充方式。

本研究的結果顯示,蒼山縣大多數結核病患者的發現來自于醫療機構的轉診和推薦,另外一個患者主要來源是主動就診。因此,提高可疑患者的就診率對結核病防治有十分重要的意義。結合以上討論突出今后的工作重點應該是(1)加強三級防癆網的建設,強化醫務人員的轉診推薦意識;(2)加強大眾的健康教育,提高疑似病例自我就醫的可能性;(3)在高危人群中有選擇的開展主動篩查。

[1]全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告 [J].中國防癆雜志,2002(02)：65-108.

[2]費楊,王建明,張紀宏,顧其華,徐飚.江蘇省揚中市社區慢性咳嗽患者結核病醫療服務可及性及其影響因素研究[J].衛生研究,2006(02)：155-159.

[3]王偉炳,蔣偉利,徐飚,修燕,姜慶玉.蘇北農村地區結核病患者首診機構選擇和配置研究[J].中國衛生資源,2006(02)：70-71.

[4]胡屹,徐飚,趙琦,王建明.蘇北農村地區門診慢性咳嗽患者就醫行為和費用調查[J].復旦學報(醫學版),2006(01)：39-43.

[5]Herná ndez-Gardun¨o E,Cook V,Elwood RK,Black WA,Fitz-Gerald JM.Transmission of tuberculosis from smear-negative patients：a molecular epidemiology study[J].Tho rax,2004.59(4)：286-290.