366例結核性腦膜炎臨床分析

何約明 林一蘋 邱慶南 莊錫彬 黃鴻波 郭偉峰 黃弘

(福建醫科大學附屬泉州市第一醫院 泉州 362000)

結核病仍然是嚴重危害人類健康的重要公共衛生問題。結核性腦膜炎(tuberculosis meningtis,TBM)作為嚴重的結核病,病死率高,后遺癥多。現對泉州市第一醫院1980—2008年經臨床診斷的住院TBM病人中資料完整的366例病例進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 1980—2008年經臨床確診的住院TBM 病人818例,≤14歲410例,＞14歲 408例;其中資料完整的366例病例中,男性245例,女性121例,≤14歲 126例,＞14歲 240例,年齡 3個月～81歲,平均年齡28歲。

1.2 方法 回顧性查閱分析經詢問病史、體格檢查、腦脊液(Cerebro spinal fluid,CSF)與X線或CT或MRI檢查及正規抗結核治療臨床診斷的366例TBM病人病歷資料,TBM的診斷標準參照《實用內科學》及Ahuja[1]等人的方法執行：包括CSF涂片陽性或CSF培養分離出結核分枝桿菌;有發熱、頭痛等典型臨床表現,CSF改變至少4項符合標準和發現顱外結核病灶為臨床診斷;臨床表現較不典型或CSF改變少于4項符合標準為臨床疑診,臨床疑診病例經排除病毒性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎等其他病因并經試驗性抗結核治療有效而診斷。療效判斷：近期療效以出院時病情為準。臨床癥狀、體征消失或減輕,CSF常規及生化正常或接近正常為好轉,臨床癥狀、體征無改變或惡化,CSF常規及生化加重為無好轉。

1.3 統計學方法 采用SPSS11.5統計學軟件。正態分布資料以表示,樣本比較的采用 t檢驗、χ2檢驗進行分析;非正態分布資料以中位數(M)、百分位數(PX)表示,樣本比較采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 1980—1996年住院TBM 病人呈下降趨勢,而1996年之后有逐年增多趨勢。特別是近10年來農民工TBM呈增多趨勢;近10年的TBM住院病例中農民工87例占41.0%(圖1、表1)。

圖1 不同年齡組TBM病例分布趨勢圖

表1 本地人員、農民工不同年齡組TBM病例分布

2.2 臨床表現 頭痛、頭暈318例(86.9%),惡心、嘔吐230例(62.8%),發熱 344例(93.9%),抽搐43例(11.7%),意識障礙82例(22.4%),腦膜刺激征188例(51.4%),肢體癱瘓36例(9.8%)。合并癥：繼發性肺結核238例,血行播散型肺結核90例,結核性胸膜炎55例,原發性肺結核2例,淋巴結核25例,腰椎結核11例。肺部未見明顯結核病灶20例。

表2 366例TBM病人CSF檢查結果

2.3 入院后首次腰穿腦脊液(CSF)細胞數、蛋白質、糖、氯化物檢查見表2 細胞數、蛋白質呈非正態分布,離散度高。細胞數分類初期可以中性粒細胞為主,而后以單核細胞為主;蛋白質升高較明顯。糖、氯化物呈正態分布,二者下降均較明顯。

2.4 顱腦MRI、CT檢查 本組資料顱腦影像學檢查156例,單純行頭顱CT檢查84例,只行MRI檢查44例,同時行頭顱CT和MRI檢查28例。影像異常最常見部位：基底節區70例(59.3%),合并腦積水76例(64.4%)。MRI影像未見異常11例,異常61例,異常發現率84.7%,影像異常主要表現為斑片、小結節、環狀異常信號,T1W1呈等或低信號,T2W1、FLAIR呈高信號;CT影像未見異常34例,異常78例,異常發現率69.6%,影像異常主要表現為斑片、小灶狀低密度影、腦室擴張、腦積液等。異常發現率顱腦 MRI優于 CT(χ2=56.91,P=0.000)。顱腦增強掃描滲出性病變呈環狀強化是TBM的特征性表現之一。M RI還能觀察到如視交叉、腦干等CT不易發現部位的病變,且能較早發現較小病變。

2.5 腦脊液(CSF)培養結核菌 共檢查321例,其中陽性28例,陽性率8.7%;CSF涂片找抗酸桿菌60例,陽性4例,陽性率6.7%。

2.6 病人死亡情況 366例TBM病人住院期間死亡52例,病死率 14.2%,死亡原因：腦疝 30例(57.7%)、感染性休克10例(19.2%)、全身衰竭3例(5.8%)、消化道出血 3例(5.8%)、其他 6例(11.5%)。

2.7 卡介苗接種及PPD試驗 ≤14歲組126例中本地78例,卡介苗接種史12例(有“卡瘢”3例),農民工子女48例,卡介苗接種史3例(有“卡瘢”1例)。126例中PPD試驗未做11例,陰性36例,≥15 mm 25例,余為一般陽性。

2.8 臨床診斷 CSF病原陽性(培養+涂片陽性)病例32例;臨床表現、CSF改變典型診斷病例289例;臨床表現、CSF改變不典型經診斷性治療有效而診斷病例45例。

2.9 治療及療效 采用異煙肼(H)+吡嗪酰胺(Z)+利福平(R)+乙胺丁醇(E)和/或+鏈霉素(S)方案抗結核治療,同時加用糖皮質激素(地塞米松0.2～0.4 mg/kg?d-1,4～8周),視病情應用脫水劑、胃黏膜保護劑及腦細胞營養藥。經1～3月住院治療,好轉 278例(76.0%),無好轉 36例(9.8%),死亡52例(14.2%)。

3 討論

3.1 關于TBM的診斷 TBM診斷主要依據是CSF涂片檢出或CSF培養分離出結核分枝桿菌[2]。但2者檢出的陽性率均很低。本組 2者分別為6.7%、8.7%,比一般報道的 15%～30%、30%～40%更低[2]。隨著耐藥結核桿菌的出現,CSF培養顯得更為重要,它將為耐藥TBM的治療提供強有力的參考依據。如何提高分枝桿菌的檢出率及拓寬其他相關檢查對提高 TBM診斷水平是十分重要的。TBM不典型病例多且CSF常規、生化檢查無明顯特異性,故TBM往往容易誤診。馮玉麟等[3]報道129例,誤診率49.6%。PCR技術可能是提高TBM診斷率的1種有效方法[4]。但假陽性、假陰性率比較高,影響其臨床應用。CT及磁共振(MRI)雖然不能確診 TBM,但能大大提高診斷的準確性,并對病情及預后的評估有一定的幫助[5]。本組資料顱腦影像學檢查顯示TBM影像異常最常見部位為基底節區,常合并腦積水,MRI影像異常發現率84.7%,影像異常主要表現為斑片、小結節、環狀異常信號,T1W1呈等或低信號,T2W1、FLAIR呈高信號;CT影像異常發現率69.6%,影像異常主要表現為斑片、小灶狀低密度影、腦室擴張、腦積液等。異常發現率顱腦 MRI優于 CT(χ2=56.91,P=0.000)。顱腦增強掃描滲出性病變呈環狀強化是TBM的特征性表現之一。M RI還能觀察到如視交叉、腦干等CT不易發現部位的病變,且能較早發現較小病變,提示MRI在診斷TBM上具有更突出的表現和優勢。MRI能清楚顯示結核性腦膜炎的各種病理改變,為臨床診斷和觀察療效提供可靠的依據,MRI可成為結核性腦膜炎的首選影像學檢查方法[6],故建議有條件的醫療單位應把MRI檢查作為TBM病人的常規檢查之一,其對臨床診斷、療效觀察和預后的幫助具有重大的意義。

3.2 努力降低病死率 本病的病死率一直較高(15%～36%)[7],本組資料TBM病人住院期間病死率14.2%,死亡原因：腦疝 30例(57.7%)、感染性休克10例(19.2%)、全身衰竭3例(5.8%)、消化道出血3例(5.8%)等,因此,對腦疝的搶救、有效抗感染、營養支持、防治應用激素所致消化道出血、早期發現和治療等將成為TBM治療成敗的關鍵問題。

3.3 加強卡介苗(BCG)接種 本組資料顯示TBM病人BCG接種率及接種成功率都比較低,考慮可能與部分地區醫療保健條件不足、重視不夠、接種后沒有及時檢查是否有效等有關。BCG接種對TBM的預防作用已得到公認。Barreto等通過PubMed檢索了近50年的相關文獻,顯示BCG對肺結核的保護率為10%～66%,而對TBM和粟粒性肺結核的保護率都在50%以上[8]。因此,重視及加強卡介苗接種及接種質量能有效預防TBM。

3.4 關注農民工的TBM 泉州市地處東南沿海,經濟較發達,人口流動日益頻繁,流量迅猛增長。2005年人口抽樣調查顯示泉州市總人口為762萬人,其中外來人口為159.9萬人,占總人口的21.0%。近10年來TBM 呈抬頭趨勢,農民工更為明顯,尤其是≤14歲的農民工子女。究其可能原因有：(1)農民工經濟來源有限、生活居住條件比較差,特別是群居生活影響大;(2)卡介苗(BCG)接種率低;(3)活動性肺結核未能及時發現和治療,經濟困難而在私人診所或不正規醫療機構出生導致血行播散、母嬰傳播等。通過本組資料分析可發現農民工TBM 有以下特點：(1)病程較長、病情較重、合并癥較多、預防接種率較低;(2)由于經濟條件受限、生活不方便等原因使就診不及時、治療療程不足而產生不良預后;(3)部分病人因腦外結核不及時、不規則治療導致發生 TBM 時已是復治、耐藥率高、療效差。(4)意識障礙、肢體癱瘓等重癥患者因家庭不堪重負、住院治療時間較短、營養不良等導致后遺癥較重、死亡率較高。

由于TBM病情重,療程長,病死率、致殘率高,后遺癥多,應高度重視并予以適當的支持。

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