依達拉奉聯合小劑量尿激酶治療進展性卒中的療效觀察

那 昕，唐合春

(1.河北省秦皇島市衛生學校 066000;2.河北省昌黎縣人民醫院 066600)

進展性卒中是指卒中患者發病1周內經臨床治療病情仍呈進行性加重者，其殘死率較高，臨床治療效果較差。為探討依達拉奉聯合小劑量尿激酶治療進展性卒中患者的臨床療效，昌黎縣人民醫院自2006年5月至2008年8月對神經內科住院治療的82例進展性卒中患者進行了對照研究，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 入選標準:(1)發病 48 h內確診，并在 8～24 h內神經功能缺損癥狀呈進展或階梯型加重;(2)系頸內動脈系統急性腦梗死;(3)經頭部CT或MRI檢查證實為大腦基底節、放射冠區或腦葉區腦梗死，并符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[1];(4)年齡44～75歲;(5)意識清楚;(6)血壓小于200/110 mm Hg;(7)簽署知情同意書。排除標準:(1)腦出血、出血性腦梗死;(2)出血性疾病或出血傾向，血小板小于80×109/L;(3)嚴重肝、腎功能損害或心功能不全、心房纖顫;(4)近期曾用過溶栓、抗凝、降纖治療;(5)凝血酶原時間延長或纖維蛋白原含量小于1.0 g/L;(6)既往有腦梗死后遺癥，影響神經功能缺損評分;(7)腔隙性腦梗死。

1.2 一般資料 將符合入選條件的82例患者隨機分為兩組，治療組42例，男28例，女14例，年齡(63.5±8.5)歲;發病時間(從出現癥狀到接受治療時間)平均(18.8±3.6)h。其中梗死部位在基底節、放射冠區32例，腦葉10例。伴高血壓26例，糖尿病10例，冠心病9例，高脂血癥15例。對照組40例，男24例，女16例，年齡(62.2±6.3)歲;發病時間平均(19.4±4.2)h。其中梗死部位在基底節、放射冠區29例，腦葉 11例。伴高血壓24例，糖尿病9例，冠心病8例，高脂血癥13例。兩組患者性別、年齡、發病時間、伴發疾病方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 治療組依達拉奉30 mg(商品名易達生，每支30 mg，吉林省博大制藥有限責任公司生產，國藥準字H20051992)加生理鹽水100 m L靜脈滴注，每天2次，共用 14 d;小劑量尿激酶20萬u加入生理鹽水100 m L靜脈滴注，每天1次，共用7 d。對照組用相同劑量的尿激酶治療。7 d后兩組停用小劑量尿激酶，應用金納多注射液、胞二磷膽堿靜脈滴注7 d。

1.4 觀察指標 神經功能缺損程度評分(NDS)依據全國第四屆腦血管病會議修訂的神經功能缺損程度評分標準[1]，在治療前和治療后3、7、14 d進行評分;日常生活能力評定量表(Barthel指數，BI)評分標準[2]進行評定，在治療前和治療后 1、2、3周進行評分。分別于入院前和治療后7 d復查頭CT或M RI，病情加重時及時復查。兩組在治療前及治療后14 d觀察血、尿常規，血糖血脂、肝腎功能、出凝血時間、國際標準化比率(INR)血漿凝血酶原時間、血漿活化部分凝血酶時間、纖維蛋白原、凝血酶時間及心電圖。

1.5 療效評定 臨床療效評定的依據:神經功能缺損積分值的減少(功能改善)和患者總的生活能力狀態(評定時的病殘程度)。根據全國第四屆腦血管病會議修訂的NDS，分別于治療前和治療后3、7、14 d進行評定。基本痊愈:評分減少91%～100%，病殘程度為0級;顯著進步:評分減少 46%～90%，病殘程度1～3級;進步:評分減少 18%～45%;無變化:評分減少17%;惡化:評分減少。

表1 兩組治療前、后NDS評分比較(，分)

表1 兩組治療前、后NDS評分比較(，分)

與對照組比較，*:P＜0.05，**:P＜0.01;與同組治療前比較，△:P＜0.05，△△:P＜0.01。

組別 n 治療前治療后3 d 7 d 14 d對照組 40 20.94±5.22 22.11±6.03 21.26±6.26 18.11±5.78△治療組 42 22.14±6.02 20.05±5.02* 18.56±5.70*△ 15.88±5.02△△**

表2 兩組治療前、后 BI評分比較(，分)

表2 兩組治療前、后 BI評分比較(，分)

與對照組比較，※:P＜0.05，※※:P＜0.01。

組別 n 治療前治療后1周 2周 3周對照組 40 32.01±15.92 40.30±19.51 52.55±20.32 59.08±23.05治療組 42 31.53±16.83 49.51±21.02※ 60.06±22.09※ 71.08±24.01※※

1.6 不良反應 觀察有無出血傾向，如顱內出血、消化道出血、皮膚黏膜出血及過敏反應。

1.7 統計學方法 采用S PSS11.5統計軟件分析，計量資料用表示，并進行方差齊性檢驗，正態分布數據兩組間均數的比較采用t檢驗;同組治療前后4個時間點組間比較用單因素方差分析，均數間多重比較用q檢驗。計數資料數據用頻數和率表示，有效率采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后NDS評分比較 兩組NDS分值符合正態分布，治療前NDS分值兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后3 d治療組評分開始降低，7、14 d時評分降低明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)。對照組在用藥后3 d評分仍有增加趨勢，14 d逐漸下降，與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。治療組在治療后1周時與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 臨床療效比較 治療組痊愈20例，顯效10例，進步9例，無變化 2 例，惡化 1 例;對照組分別為 9、8、10、10、3 例。 治療組有效率(痊愈加顯效加進步)92.8%，對照組67.5%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 BI比較 兩組BI分值符合正態分布，方差齊性檢驗差異無統計學意義。治療組BI分值兩組差異無統計學意義(P＞0.05)，但治療組在治療后 1、2、3周時與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.4 梗死體積比較 對照組治療前、后梗死灶體積分別為(3±2)cm3、(6±3)cm3。治療組治療前、后梗死灶體積分別為(3±2)cm3、(4±2)cm3。治療前兩組梗死灶體積比較差異無統計學意義(P＞0.05);治療后兩組梗死灶進展程度比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.5 實驗室指標 兩組治療前后血、尿常規，血糖血脂、肝腎功能、出凝血時間、INR血漿凝血酶原時間、血漿活化部分凝血酶時間、纖維蛋白原、凝血酶時間比較，差異無統計學意義。

2.6 不良反應 治療后僅治療組1例ALT輕度增高，未經特殊處理恢復，兩組無1例發生出血及腎功能損害情況。

3 討 論

急性腦梗死是一種發病率和殘死率很高的疾病，臨床上腦梗死的直接原因多數認為因腦動脈硬化血栓形成而引起。進展性卒中是缺血性腦血管病的一個常見而嚴重的臨床類型，血栓進展被認為是進展性卒中的基本機制之一，患者病情呈階梯式加重，其后發病趨于完全，其特點是可以雙向發展[3]。在腦缺血性損傷機制中，自由基連鎖反應被認為是造成腦組織損害的重要機制之一，缺血后再灌注可促發自由基的連鎖反應，加重缺血性損傷，造成嚴重的神經元壞死。大量的實驗及臨床資料也證實，抑制自由基的產生及自由基清除對缺血再灌注損傷具有保護作用[4]。由于神經細胞對缺血極為敏感，隨著缺血程度的加重，在某種程度上等待恢復血流來達到治療的時間是有限的，并由于血流恢復和氧供應，大量自由基產生又進一步加速腦細胞損害，因此，針對單一環節治療不可能完全有效的阻止神經細胞缺血損傷，只有聯合應用不同機制的藥物才能達到協同作用。尿激酶能直接激活纖溶酶原轉為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解，使梗死血管再通，其效果肯定[5]。小劑量尿激酶可阻斷進展性腦梗死的血栓進展過程，從而及時恢復腦血供。高錦鳳等[6]報道在8 h內應用尿激酶6萬U靜脈滴注，取得滿意療效。依達拉奉是目前惟一臨床使用有效的自由基清除劑，各項研究表明它能夠清除腦缺血及再灌注后增加的有害的羥自由基(OH)和其他毒性自由基，在急性期腦梗死治療中具有腦保護、改善預后的效果[7]。二者聯合應用依達拉奉可以阻止尿激酶治療后腦血流再灌注而促發的自由基的連鎖反應，及時清除自由基，保護大腦神經元。

本項結果顯示，治療組的顯效率、總有效率均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);治療前兩組NDS評分比較差異無統計學意義，而治療組在治療后3 d NDS評分開始降低，7、14 d NDS評分均明顯降低，對照組在治療后 3 d NDS評分仍有增高趨勢，14 d才逐漸下降。BI評分治療組在治療后1、2、3周與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，并且兩組在治療后無1例發生出血、肝腎功能損害。表明依達拉奉和小劑量尿激酶聯合應用治療進展性卒中可相互協同，安全有效，值得推廣。

[1]全國第四屆腦血管病學術會議(1995).各類腦血管疾病診斷要點及臨床功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志，1996，29(6):379.

[2]王擁軍.神經病學臨床評定量表[M].北京:中國友誼出版公司，2005:25.

[3]芮德厚.腦血管疾病的基礎與臨床[M].哈爾濱:黑龍江人民出版社，1995:593.

[4]宋紅梅，馮加純.腦缺血的自由基損傷機制與神經保護研究[J].中國卒中雜志，2006，11(9):635.

[5]陳清棠，賀茂林，戴三冬，等.進展性腦卒中 6 h以內的靜脈溶栓治療[J].中華神經科雜志，2002，35(4):210.

[6]高錦鳳，哈巴西，黃雪松，等.小劑量尿激酶治療急性腦梗死療效觀察[J].腦與神經疾病雜志，1999，7(6):374.

[7]周立春，賈偉華，安春華，等.奧扎格雷鈉聯合依達拉奉治療進展性腦卒中的臨床療效及安全性[J].中國卒中雜志，2006，11(9):624.