改良Kielland產鉗在頭位異常胎位中的應用

李東林，孫麗君，鄭 藝，李 娜，王明陽

(遵義醫學院附屬醫院婦產科，貴州 遵義 563003)

產鉗助產在處理頭位難產中占有重要地位，在持續性枕橫位、輕度頭盆不稱、子宮收縮乏力、或胎兒宮內窘迫緊急情況下均需要產鉗助產。過去認為Kielland產鉗僅適用于枕橫位的助產，作者充分利用Kielland產鉗旋轉胎位的優點，將其臨床應用范圍擴展到包括枕橫位以外的其他頭位異常胎位中，并與Simpson產鉗的運用情況進行比較，發現Kielland產鉗對在緊急情況下縮短手術時間和降低新生兒窒息都有一定的好處，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 1998～2004年本院產鉗助產胎兒161例，孕周37～42周，新生兒體質量 2630～3845 g，其中 Kielland產鉗組持續性枕橫位23例，枕前位45例，枕后位18例;Simpson產鉗組持續性枕橫位19例，枕前位 37例，枕后位 19例，經手轉胎頭為正枕前位或正枕后位后行產鉗助產。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 取膀胱截石位，常規消毒外陰并導尿，1%利多卡因20 m L雙側陰部神經阻滯麻醉，再次復查胎頭高低及胎方位，準確判斷胎頭頂骨骨縫有無重疊、胎頭矢狀縫方向和前、后囟門所在的位置，估計出胎頭矢狀縫與骨盆前后徑線所成角度及胎頭的俯屈程度;做左側會陰切開;Kielland產鉗采用直接法上鉗，根據胎位、胎頭矢狀縫及大小囟所在位置確定并選擇前葉產鉗，原則是頭彎與頭頂骨相對應，鉗匙較直側朝向枕骨側，稍稍上托胎頭使之松動，前葉產鉗在術者左手引導下沿恥骨聯合后方與胎頭之間輕輕滑入，鉗柄向下，胎頭越高時則鉗柄應更低，隨鉗匙慢慢插入鉗柄逐漸上抬至接近或達到水平，后葉產鉗在左手引導下沿陰道后壁與胎頭之間緩慢滑入產道，合并滑動鎖扣，止時鉗柄呈一長一短，即前葉短、后葉長狀態。由于胎頭位置高低、胎方位及胎頭俯屈程度的不同，使得上鉗后產鉗的傾斜程度、兩葉鉗柄長短距離以及鉗平面所在位置都會不同。將產鉗隨同胎頭輕輕上托使之松動后，雙手一前一后握住鉗柄順時針或逆時針方向旋轉胎頭，旋轉胎頭時鉗柄呈橢圓弧形畫線。若為枕左前或枕右前時鉗柄傾斜度減小，呈橢圓弧形畫線弧度減小，復查胎頭矢狀縫與產鉗平面應該相互平行。旋轉產鉗時鉗柄不要握得太緊，此時兩葉產鉗柄在鉗鎖處滑動至齊平，呈正枕前位順應產道曲線助產。Sim pson產鉗組徒手旋轉胎位法將胎頭轉為正枕前位或正枕后位，再置入Simpson產鉗助產。

1.2.2 適應證和禁忌證[1-2]兩組病例陰道檢查均為低中位或低位產鉗，宮口開全，如胎頭顱骨重疊大于0.5 cm，產瘤直徑大于4 cm或上鉗扣合不好，旋轉胎頭困難者均不宜產鉗助產。

1.3 統計學處理 采用SPSS12.0統計軟件進行χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產鉗助產成功率 兩組產鉗助產均一次成功，Simpson產鉗助產中有1例在上推旋轉胎頭時臍帶脫垂，還納不成功，快速產鉗助產娩出胎兒，新生兒重度窒息。

2.2 兩組產鉗助產對母體的影響 在軟產道損傷、產后出血方面比較差異無統計學意義(P＞0.05);無膀胱、直腸損傷發生，見表1。

表1 兩組產鉗助產對母體的影響

2.3 兩組產鉗助產對新生兒的影響 新生兒Apgar評分小于或等于7分者經比較差異有統計學意義(χ2=5.23，P＜0.05);發生頭皮血腫者差異無統計學意義，沒有顱內出血和顏面損傷發生，見表2。

表2 兩組產鉗助產對新生兒的影響(n)

2.4 兩組新生兒體質量、手術時間和產時失血量情況 手術時間從會陰阻滯麻醉開始到胎兒娩出時止，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05);出血量采用容積法測量;兩組新生兒體質量和產時出血量間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒體質量、手術時間和產時失血量的比較()

表3 兩組新生兒體質量、手術時間和產時失血量的比較()

△:P＞0.05，與Kielland組比較;#:P＜0.05，與Kielland組比較。

產鉗種類 n 體質量(g) 手術時間(min) 產后出血量(mL)Kielland 863326.00±523.15 9.00±2.23 268.00±151.22 Simpson 753279.00±514.08△ 15.00±4.36# 271.00±146.56△

3 討 論

由于近年剖宮產率逐年上升[3]，導致產鉗的臨床運用技術趨于萎縮。但產鉗助產在處理頭位難產中占有不可替代的重要地位，當持續性枕橫位、輕度頭盆不稱、子宮收縮乏力或胎兒宮內窘迫緊急情況下均需要產鉗助產。舒為群等[4]報道了在不同分娩方式中產鉗助產的新生兒窒息最高;夏愛芬[5]報道陰道手術助產時間大于或等于20 min時新生兒窒息將增加，這就要求在產鉗操作時應盡量縮短手術時間以降低新生兒窒息發生。朱鳴萍和楊瑾[6]比較了產鉗旋轉胎頭和徒手旋轉胎頭后，都采用Kielland產鉗助產的結果發現，徒手旋轉胎頭成功率為89%，產鉗旋轉胎頭的成功率為100%，母體和新生兒損傷的發生率均明顯低于徒手旋轉胎頭。可見，胎頭的不同旋轉方法是對產鉗結果影響的主要因素。Simpson產鉗需要徒手轉胎位為正枕前位或正枕后位再上鉗助產，多在胎頭旋轉后不易固定而返回，需要反復多次旋轉或失敗，手術時間相應延長，對胎頭的擠壓加重。多數人認為Kielland產鉗僅適于持續性枕橫位，由于Kielland產鉗有這樣的優點，作者擴展其適用范圍，將適應證擴展到持續性枕橫位以外(除正枕前位、正枕后位)的異常頭位，利用其獨特結構特點進行頭位助產，盡可能避免了Simpson產鉗將胎頭上推較高位帶來的意外風險[7]，避免了旋轉胎頭時較長時間的擠壓而引起胎心減慢。本研究結果表明，改良的Kielland不增加母嬰并發癥，反而縮短了手術時間，緊急情況下更能保證胎兒生命安全，但術者需要有較熟練的操作技巧和經驗，對胎頭位置高低、胎方位及有無頭盆不稱的判斷尤為重要，作者認為在第二產程的大多數情況下，使用Kielland產鉗解決頭位難產是較好選擇。

[1]房瑜.Kielland′s產鉗單手迂回置鉗操作方法[J].中國實用婦科和產科雜志，1995，11(2):113.

[2]黃維新.Simpson與Kielland′s產鉗比較分析[J].中國實用婦科和產科雜志，1993，9(2):105.

[3]周克碧，付梅，唐小花.剖宮產率上升的原因分析[J].交通醫學，2008，22(3):301.

[4]舒為群，肖琳，曹珍修，等.產鉗助產 916例臨床分析[J].重慶醫學，2003，32(10):1380.

[5]夏愛芬.陰道器械助產119例與新生兒窒息的關系[J].重慶醫學，2000，34(1):95.

[6]朱鳴萍，楊瑾.Kielland產鉗在持續性枕橫位中的應用價值— —附 93 例分析[J].新醫學，2008，39(5):318.

[7]梅燕，姚敏華，陳桂琪，等.Kielland產鉗在持續性枕后位中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志，1999，15(5):301.