中國內地與香港醫療制度的比較研究

□陳紅莉

中國內地的醫療制度經歷了多次巨大的變革，總體思路是希望由過去政府包辦的國家醫療保險制度，變成國家、社會、個人共同承擔責任的社會醫療保險制度與儲蓄型醫療保險制度的結合。在實際改革過程中如何兼顧效率和公平，尋找一條適合中國內地國情的制度體系是各方關注的焦點。香港的醫療制度基本上沿襲了英國的全民健康服務制度，屬于普惠型的社會保障，公平性、可及性、效率都比較高。兩地的醫療制度的比較可以為內地醫療制度的改革提供一些借鑒。

一、中國內地醫療制度概況

1.改革后醫療制度

醫療改革的目標是在城市建立起社會統籌和個人賬戶相結合的基本醫療保險制度，覆蓋城鎮全體勞動者，并逐步形成包括社會基本醫療保險、補充醫療保險、社會醫療救助以及商業醫療保險多層次的醫療保障體系。農村建立新型農村合作醫療制度。因此現在實行的醫療保險制度可分為3種，即城鎮職工醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療制度。城鎮基本醫療保險費用由政府、企業、個人三方共同承擔。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。一般來說統籌基金主要用于支付住院醫療費用，個人賬戶用于支付門診費用。新型農村合作醫療費用由政府和個人共同承擔。醫療服務提供以公立醫院為主，私營醫院所占比例非常小。

2.內地醫療制度的組織管理

當前我國醫療管理體制的現狀，概括而言就是多頭管理。有10多個部門參與醫療衛生管理，如，衛生部門管理、籌辦醫院；發展和改革委員會管理醫療衛生資源規劃和基本建設投資；財政部門管理公立醫療機構的資金投入；藥品歸國家食品藥品監督管理局監督管理；醫療保險方面，職工醫療保險、居民醫療保險由勞動保障部門管理；衛生部主管新型農村合作醫療；而醫療救助由民政部門負責等等。多頭管理造成了工作分散、權責不清、協調困難等問題。

二、香港醫療制度概況

1.香港醫療制度的組織結構

香港醫療組織結構由衛生福利及食物環境局、衛生署、醫院管理局、中醫藥管理委員會等組成。香港衛生福利及食物環境局負責醫護服務的政策制定和資源分配、監察各項政策的實施。香港衛生署是公眾衛生事務監管機構，負責管理公共及港口衛生和基層醫療。香港醫院管理局是法定非政府部門的公營機構，主要管理香港所有公立醫院,通過衛生福利及食物環境局向政府負責。香港中醫藥管理委員會是一個獨立的法定機構，負責制定與執行各項中醫藥規管措施。

在監督管理方面，香港醫療服務整體質量的監管，包括公私營系統，主要是由“醫院管理局”及“衛生署”根據有關法例執行。而醫護人員的道德操守則由民間法定組織“香港醫務委員會員”在“專業自我規管”的原則下負責監管，規管所有在公私營系統執業醫生的專業行為。

2.香港的醫療服務與融資制度

香港是一個由“公”“私”營醫療系統組成的“二元醫療體系”。公營醫療以“全民保障”為原則，提供基本醫療，由公共稅收支付。私營醫療提供私人醫療服務，以“用者自付”為原則，讓個人可以自由選購更高質素或更多的服務。政府舉辦的公營機構在整個香港醫療衛生服務體系中占絕對優勢。

香港醫療系統的資金來源主要有三方面：第一是由個人以個人開支直接向醫療服務供應者采購服務；第二是稅款；第三是保費。公營醫療開支的95%是來自稅收，其余的5%是來自服務收費。私營醫療資源主要來自個人開支，其余是來自私人保險和雇主提供的醫療保障計劃。

3.香港公立醫療服務的收費

香港目前的醫療體系是一個稅制的全民醫療保障計劃，在政府大幅補貼成本95%的情況下，市民只須繳付低廉的費用，就可享用十分全面的公立醫療服務。例如公營醫院收費是每天100元，住院費、藥費、手術費和診金都包括在內。專科門診服務，公營醫院首次診癥收費100元，其后每次診癥只需付60元，而每種藥物只收10元。此外，領取“綜合社會保障援助”（CSSA）的人士，更可以申請豁免。此外，為保障沒有領取綜合援助的3類人士，即低收人人士、長期病患者及貧困年長病人，政府制定醫療費用減免機制，以減輕他們的經濟負擔。

三、內地與香港醫療制度的比較分析

1.內地與香港醫療制度特點及面臨問題的比較

國際上具有代表性的醫療保障制度有四種：國家醫療保障制度、社會醫療保險制度、市場主導型醫療保險制度和儲蓄型醫療保險制度。國家醫療保障制度（National Health Service,NHS）以英國為代表，主要是通過國家稅收來籌集醫療資金、支付醫療費用，其實質是一種全民免費醫療制度。以美國為代表的商業醫療保險制度，以高度市場化為主要特征，以私營為主，醫療消費以個人為主，依靠的是私人醫療保險。以德國為代表的現行醫療保險體制以法定醫療保險為主，私人醫療保險為輔，社會醫療保險制度具有強制性、公平性、互濟性、社會性、風險與補償的不確定性等基本特征。以新加坡為代表的儲蓄型醫療保險制度，屬于政府強制個人儲蓄的積累模式，國民能通過年輕時的儲蓄積累支付年老時的基本住院費用。

在國家與市場的關系上，四種模式中，英國與美國分別代表了國家干預力度最強與最弱的兩極，而德國與新加坡則處于此坐標的中間。在公平與效率關系上，英國和德國的制度較注重公平，而美國與新加坡的制度更強調效率。

利用以上的模式分析香港和中國內地的醫療制度，香港的醫療系統基本上沿襲了英國的全民健康服務制度。改革后的中國大陸社會醫療保險制度初步借鑒了德國的社會醫療保險制度和新加坡的儲蓄型醫療保險制度。在國家與市場、公平與效率、普遍性與選擇性的維度上，各自表現出不同的特點，具體分析如下。

（1）內地醫療制度的特點與存在的問題

1978年后，中國大陸醫療衛生體制發生了深刻變化。改革后的社會醫療保險制度采取社會統籌醫療基金與個人醫療賬戶相結合模式，在農村實行了新型農村合作醫療制度。由過去政府主導，變成國家、企業、個人共同承擔責任。但由于前期改革政策的商業化、市場化導向，醫療由公共產品變成商品，在實際實施中，個人和家庭承擔了絕大部分醫療責任與費用。這些使得現行醫療制度存在很多問題。表現在以下幾個方面。

我國的醫療保障制度是城鄉分離的，城鄉之間各自有不同的制度，長期以來都是偏向于城市而忽略農村。同時，地區之間、貧富之間、不同就業部門之間均存在較大差異。城鄉分割、兩極分化現象嚴重,使得醫療衛生制度的保障性與公平性差。

在2000年世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列187位，在191個成員國中為倒數第4。在衛生投入的宏觀績效方面，全社會的衛生投入水平大幅度提高，2002年，衛生總費用占GDP的比重已經增至5.24%，2003年超過5.4%。盡管如此，效率卻不高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。在公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。在世界衛生組織2000年對191個成員國的衛生總體績效評估排序中，中國僅列144位。醫療保障覆蓋面狹窄，保障標準低。

從醫療保險來看，據衛生部2004年公布的第三次國家衛生服務調查主要結果，城市沒有任何醫療保險的人口占44.8%，農村沒有任何醫療保險的人口為79.1%，許多人仍然沒有任何基本的醫療保障為其抵御疾病造成的經濟風險。即使有醫療保險，報銷的比例也太低，不能滿足人們的醫療需求。對大病患者，仍是很重的負擔，以至很多人因為無錢而無法醫治疾病。

由于政府把工作重點放在GDP增長上，忽略了基本公共服務和公共產品的提供，導致醫療資源投入總量不足，區域分布不合理，普遍性與可及性很低。我國有13億人口，占世界總人口的22%，而衛生總費用僅占世界衛生總費用的2%，衛生資源總量不足。2004年中國衛生總費用近6600億元，其中財政投入只占17%，而財政投入占醫院收入比重不到8%。從衛生總費用看，政府衛生預算支出占比從1978年的32%下降到1992年的21%，2005年為18%，在社會支出也下降的情況下，個人支出比例卻大增。

在政府缺位的情況下，醫療服務機構已經成為實行獨立經濟核算、具有獨立經營意識的利益主體。醫療衛生服務體系事實上走向全面追求經濟目標,公益性質全面淡化,干預目標和干預手段選擇出現嚴重偏差。于是，醫院就出現了靠向就診群眾收費來維持運行和發展的狀況，有些醫療機構甚至為了追求高收入而損害群眾利益。

總的來看，中國內地現行的醫療制度在提高國家醫療衛生整體水平和服務機構數量上取得了很大的成績，但是也存在很多問題。2005年國務院研究機構對二十多年的醫療衛生改革進行調查，結論是：中國醫療改革基本不成功。醫療改革困局的形成，是醫療服務逐漸市場化、商品化引起的，而之所以出現這種情況，和政府對衛生醫療事業的主導不足、撥款不足有關，根源在于我國醫療服務的社會公平性差、醫療資源配置效率低。

（2）香港醫療制度特點及面臨的問題

香港政府主導模式結合了市場和政府干預兩者的優點，使其醫療衛生體系既有政府干預的公平性和成本可控性，又具有市場的高效性和靈敏性。其特點如下。

政府舉辦的公營機構在整個香港醫療衛生服務體系中占絕對優勢。90%醫療床位屬于醫院管理局屬下的公立醫院。公立醫院所提供的服務占94%，私營醫院不到6%。2006年，香港有41間公立醫院、47間專科門診、74間普通科門診，每千人約有5.0張床位、1.7名注冊醫生和5.3名注冊護士。

政府為資金投入主體，稅款占整體醫療支出57%，保費及個人開支占42%，其他占1%。2003—2004年度香港醫療衛生總支出占GDP的比重為5.40%。2004年-2005年公共醫療開支為300億港元，占政府公共開支14.4%，屬發展中國家和地區中最高的一個。這一數字還有上升的趨勢。政府主導保證了醫療服務的整體數量和質量維持一個較高水平，確保所有香港市民不會因為經濟貧困而無法獲得適當的醫療服務。

香港的醫療政策建立在4條原則基礎上，即免費提供衛生服務的原則，人們享受衛生服務的權利是一致的、無區別的、不附加任何前提條件的原則，所有人都應該接受同等待遇的衛生服務原則，衛生服務必須是國力所能提供的最好服務原則。

香港醫療的主要資金來源來自稅收，有能力的人士需要納稅，沒有能力的無需納稅。但是無論貧富都可以得到公營醫護服務，而且可以得同一水平的公營服務，貧困人士還可以申請豁免公營醫療的收費，因此是一個相當公平的制度。

醫療制度的效率也很高。以2003年為例，香港的醫療總開支占國民生產總值5.4%，比起歐盟國家的平均9.7%少4.4%，也少于鄰近國家如日本的7.9%和南韓的5.6%，僅次于新加坡的4.5%。另一方面，香港的整體醫療服務水平也很高，香港市民整體健康狀況良好，以2005年計算，男性為78.8歲，女性為84.6歲，在世界上排行前列位置。

此外，香港醫療系統的可及性也十分高。服務大致上是平均地分配到香港每一區，無論身在香港何處，大都能夠在30分鐘內抵達醫療服務的地點。

總體來說，香港的這套醫療保障制度曾被公認為當今世界最好的醫療保障制度之一，它具有公平性和可及性兩大基本優點。這種政府主導的高福利醫療衛生體系，保障市民納稅后平等地享有幾乎免費的醫療衛生服務。雖然主要資金是來自政府稅收，但是香港是全球稅率最低之地區之一，對整體經濟發展不會有負面影響。

然而，香港醫療衛生制度也存在自身的缺點。由于經濟發展速度減慢、人口老齡化、疾病普遍化（慢性疾病增加）、市民對高素質服務的期望，同時由于缺乏激勵機制的約束，不可避免地造成資源的浪費與效率低下等問題，使得近年來醫療衛生總費用的日益增加，政府面臨與日俱增的醫療經費支出而導致沉重的公共財政壓力，對現有的醫療融資制度持續性發展產生威脅。另外，醫療架構的分裂隔離，公營與私營醫療機構之間缺乏溝通和連貫性，往往造成不必要地重復檢驗。醫療體系以醫院為中心，使得基層醫療發展及疾病預防服務不足等等。

2.內地與香港醫療制度改革取向和趨勢的比較

當前，中國內地和香港的醫療制度都在改革進程中，表現出不同的發展趨勢。

（1）內地醫療制度的改革趨勢

1978年后，中國大陸先后經歷了5次較大的醫療體制改革。1985年被稱為中國醫改“元年”，此后政府財政收支占GDP比重急劇下降，公共衛生支出占GDP的比重也一路下滑，政府對公共衛生的投入嚴重不足。基層、特別是農村醫療衛生防疫網加速破敗，嚴重影響到廣大農民的健康保障。由于過分強調自主經營、自負盈虧，醫療機構開始以利潤最大化為目標，走向“市場化”。

2003年，SARS疫情在全國蔓延，中國開始反思公共衛生體系的漏洞，進而開始檢討整個衛生事業。2005年衛生部提出“市場化非醫改方向”的觀點。同時，國務院研究機構稱，我國醫改基本不成功。原因在于之前改革的取向是政府責任減弱，轉向由個人和家庭承擔絕大部分，醫療服務市場化和商品化，所以“核心問題在于強化政府責任”。由此引發醫療改革方向的重大轉變。醫療改革開始走出市場化、商品化怪圈。2007年，中共十七大報告提出“人人享有基本醫療衛生服務”、“堅持公共醫療衛生的公益性質”、“強化政府責任和投入”，明確了醫改的指導原則。道路選擇上開始轉向以政府主導，公有制為主導，堅持醫療衛生事業的公共產品屬性的道路。

總的來看，中國內地醫療改革的總體思路是由過去政府包辦，變成國家、企業、個人共同承擔的責任。由公平優先到效率優先，兼顧公平。在實際改革過程中，2005年之前，政府主導作用迅速減弱，代之以市場化取向，由個人和家庭承擔主要醫療責任。2005年之后，政府開始強化其責任與投入，恢復醫療衛生事業的公共產品的屬性，強化其公平性。

（2）香港醫療制度的改革趨勢

香港醫療制度從1999年《哈佛報告》提出醫療融資計劃開始，進行了多方改革嘗試。改革措施主要有：

增加個人收費，抑制不合理的醫療需求。公立醫院啟動調整原收費項目和引入其他醫護服務新收費制度。如2003年4月1日起，將公立醫院住院收費由每天68元增加到每天100元，并對藥單中的每一類藥物收費10元。

整合基層醫療服務體系。加強普通門診與專科門診、住院之間的協調和合作。

建立信息管理系統，提高醫療服務效率。擬在各公立醫院之間建立共同的信息平臺，引導市民合理選擇醫院，從而縮短病人的等待期。

提出了建立健康賬戶的設想，以應對人口老齡化的趨勢。2004年，引入個人儲蓄計劃，即所謂健康賬戶，每名市民從40歲開始，直至64歲，必須把大約1%至2%的收入存在個人賬戶，用以支付本人和配偶將來的醫療開支。

由上可見，香港醫療體制改革的趨勢是在保持政府主導和保障公平性的基礎上，控制政府的醫療支出，加強管理，避免醫療總開支的不合理上漲，從而保證醫療財政的穩定性。同時提高個人承擔的醫療責任，透過個人醫療儲蓄，作為開辟醫療經費來源的主要途徑，并建立長期護理保險計劃。

中國內地與香港有不同的政治、經濟傳統和社會背景，其醫療制度的選擇有著不同的道路。但是醫療制度最終是要保證每一個公民都能獲得相當的醫療服務，保證其生存的權利，平等享有健康權。因此，政府必須承擔相當的責任，保持醫療制度的公共產品屬性，使醫療制度公平、可及。從這一點上看，香港的醫療制度有其優良之處，值得中國內地借鑒。此外，醫療制度的建立也必須考慮其持續性，政府開支過大會帶來難以為繼的危機。因此，國家、社會、個人三者之間的責任分擔如何達到最佳的平衡，也是世界各國醫療改革的重點。中國內地曾經因過分減低政府責任，而加重了個人的負擔，導致了改革的失敗。香港當前的醫療改革也在逐漸加大個人責任，內地的教訓應當引以為戒。

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