賁門失弛緩癥的治療進展

閆春章

（山東省汶上縣人民醫院外一科，山東汶上 272500）

賁門失弛緩癥的治療進展

閆春章

（山東省汶上縣人民醫院外一科，山東汶上 272500）

賁門失弛緩癥的主要特征是食管蠕動功能的喪失和食管下括約肌不能松弛或者松弛不完全，是一種比較少見的食管運動功能障礙性疾病。該病的病因和發病機制至今還不確定，但有研究顯示賁門失弛緩癥不是食管下段括約肌（LES）本身的病變，而是支配LES的肌間神經叢中松弛LES的神經減少或缺乏引起。目前臨床上主要的治療方法有藥物治療、內鏡下治療、手術治療及綜合方法治療，本文對近年來賁門失弛緩癥的治療進展作了總結。

賁門失弛緩癥；內鏡；外科手術；治療

賁門失弛緩癥最早報道于1672年[1]，是一種少見的原發性食管運動障礙性疾病,在我國的發病情況由于缺少相應的流行病學資料而不十分明確[2]，但國外報道指出該病的發病率約為1/10萬[3]，并且多見于中青年。由于該病的病因及發病機制尚未明確，臨床治療主要以緩解癥狀為主，主要的治療方法有：藥物治療、內鏡下治療、手術治療及綜合方法。現將賁門失弛緩癥的各種治療方法做一綜述。

1 藥物治療

治療賁門失弛緩癥的藥物可分為抗膽堿能藥、舌下含服硝酸異山梨醇酯、茶堿、鈣離子拮抗劑等。其中鈣離子拮抗劑主要通過選擇性阻滯Ca2+經細胞膜上的電壓依賴性Ca2+通道進入細胞內,減少胞質Ca2+濃度，進而產生負性肌力作用，引起食管下段括約肌（LES）的松弛。硝酸異山梨醇酯也是臨床上常用的藥物，其作用機制為通過活化鳥苷酸環化酶,增加平滑肌環鳥苷酸cGMP的生成，鳥苷酸和硝酸相互作用活化的蛋白激酶改變了平滑肌的磷酸化進程,結果肌球蛋白的輕鏈去磷酸化，抑制了平滑肌的正常收縮，使LES松弛，達到治療賁門失弛緩癥的目的。Anita ES等[4]研究發現，服用硝酸異山梨醇酯后可以減少食管下括約肌靜息壓66%，維持90 min；鈣離子拮抗劑(硝苯地平、維拉帕米)可減少食管下括約肌壓力30%～40%，維持時間超過60 min。然而口服藥物治療多作用輕微,作用時間短暫，同時有不良反應如低血壓、頭痛、下肢水腫等，因此僅應用于不考慮接受擴張或手術治療的老人和具有手術禁忌證的患者。

2 內鏡治療

2.1 硬化劑括約肌內注射治療

硬化劑可以引起食管下端括約肌的壞死和纖維化，從而發生收縮，以達到減輕括約肌痙攣、緩解臨床癥狀的目的。操作方法是內鏡下用5%乙醇胺5 ml分別注射于賁門的四個象限。Moreto M等[5]應用該種方法治療了賁門失弛緩癥33例，其中每例平均注射3.6次，隨訪觀察，29例達到治愈目的，4例發生了賁門部狹窄，總有效率為93.9%。該種方法具有操作簡單和無穿孔的優點，但是患者需要重復注射，并且局部易產生糜爛、出血等并發癥。

2.2 肉毒桿菌毒素治療

肉毒桿菌毒素是由肉毒梭狀芽孢桿菌產生的一種外毒素，其作用機制是神經肌肉接頭處，抑制乙酰膽堿的釋放,導致肌肉松弛和麻痹[6]，進而達到治療目的。具體操作方法是與內鏡下沿食管下段括約肌的3、6、9和12 4個位點注射本品，每點注射20 U，共注射80 U。Pasrica PJ等[7]研究該種療法治療賁門失弛緩癥時發現，該法的當時有效率為90%,3個月有效率為65%，50歲以上者有效率(82%)高于50歲以下者(43%)，療效平均維持時間1.3年。并且霍艷群等[8]認為該法持續時間短，50%的患者半年后復發，在第2次治療時僅有76%的患者有效，而且在以后的治療中有效率會越來越低。另外還有25%患者表現為原發耐藥。若患者反復注射肉毒桿菌毒素還會為以后的手術和擴張治療增加困難，難以達到良好效果。因此本法也只適用于藥物治療失敗或者不能耐受手術治療的患者。

2.3 內鏡下擴張治療

2.3.1 內鏡下球囊擴張術 球囊擴張術的作用機制是利用機械擴張力對抗賁門部括約肌的收縮，使其變松弛或者失去張力以達到治療目的。孫明軍等[9]研究表明患者經球囊擴張術后吞咽困難、胸痛、胃內容物反流的程度及頻率均得到顯著改善，X線鋇餐造影可見食管擴張部位明顯縮小,內鏡直視下賁門口明顯增寬，有效率可達94.5%。并且在治療后食管測壓表明：LESP及LESRP明顯降低，LESRR明顯升高,差異有顯著性。提示臨床癥狀的緩解和LESP及LESRP降低有關。然而擴張前后食管體部均未恢復自主性蠕動波,收縮振幅仍為低平收縮,表明該方法盡管能降低LES壓力梯度，但并未恢復食管的正常收縮功能。

2.3.2 賁門支架成形術 近年來食管支架開始在臨床上應用于治療賁門失弛緩癥，常見的有可回收式支架和被膜抗反流食管支架。治療方法是經胃鏡引導下插入導絲至胃腔,預先確認好位置,將支架植入器沿導絲插入胃腔內,緩慢釋放支架。再次插入胃鏡,觀察支架位置是否合適，若有偏移可用異物鉗或支架回收器予以提拉或推移支架，將它調整到最佳位置；若仍有偏移者可用支架回收器將支架回收后再重新放置。支架置入人體后異物感及胸骨后疼痛較輕，并且在治療結束后可容易地取出支架，避免了金屬支架刺激易形成肉芽組織增生,導致支架無法回收[10-11]。唐少波等[12]應用被膜抗反流食管支架治療賁門失弛緩癥，認為全被膜抗反流食管支架治療賁門失弛緩癥具有操作方便、并發癥少、安全、近期療效好等特點,但其中遠期的療效有待進一步的觀察。

2.3.3內鏡下微波治療 采用胃鏡微波治療儀，預熱并將微波儀功率調制60 W，頻率為5 s/次，按照胃鏡常規檢查做好術前準備，選擇Z狀線附近1.5～2.0 cm作為治療區，并在賁門口上端約0.5 cm處的3、6、9和12點作為治療點。內鏡插入至治療部位，將微波天線端部與選好的治療點黏膜緊密接觸，啟動微波治療儀,治療中應適當來回進退微波天線,使縱向1.5～2.0 cm的區域都得以治療。然后移至下一點，直到結束。注意把握食管下括約肌的長度和深度,一期患者切開不超過1/5的環形肌，二期患者切開不超過1/4的環形肌，三期患者則切開不超過1/3的環形肌。何俊堂等[13]應用該種方法后顯示術后賁門擴張滿意,食管及賁門口黏膜光整，無糜爛、潰瘍。隨訪觀察所有病例術后恢復良好，無吞咽困難和嘔吐發生，鋇餐檢查可見食管擴張度正常，鋇劑能順利通過賁門。

3 微創手術治療

20世紀90年代中后期，隨著胸腔鏡和腹腔鏡的廣泛開展，賁門失弛緩癥多采用胸腔鏡或腹腔鏡外科治療,和傳統的經胸、經腹改良的Heller相比，微創下胸腹腔鏡治療賁門失弛緩癥具有療效優、創傷小、恢復快、并發癥少等優點。Jordan認為該種術式操作簡單,對賁門組織破壞少，術后胃食管反流等并發癥少，可不加抗反流的改良Heller手術[7]。傅繼寧等[14]在應用腹腔鏡治療賁門失弛緩癥時報道：腹腔鏡更有利于觀察和操作，可不經胸操作；術中可確定手術切開的位置，從而避免了切開不徹底所致效果不佳或切開過多致胃食管反流,并且腹腔鏡手術容易發現出血和穿孔與否，應用超聲刀可極大減少出血和穿孔的概率，比電刀更安全可靠，如果出現穿孔也可以行腹腔鏡穿孔修補或同時行胃底折疊，無需開腹手術。

綜上所述，目前已有多種方法應用于賁門失弛緩癥的治療，但都只能緩解癥狀，而不能恢復食管正常的運動功能，要想徹底根治該病，還有待于進一步研究。

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