膽源性梗阻性急性胰腺炎的病因治療

張殿臣

（吉林省白城市醫院普外科，吉林白城 137000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis）是一種常見的急腹癥。臨床上有多種致病危險因素，國內以膽道疾病為主，占50%以上，稱膽源性胰炎[1]。在臨床上較為常見，對解除梗阻是治療病因的直接方法，但在臨床工作中選擇解除梗阻的時機仍較為棘手[2]。現筆者回顧分析本院2001年5月~2010年5月間收治的72例膽源性急性胰腺炎病因治療的體會，總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男16例，女56例。年齡27~74歲，平均50.5歲。72例診斷明確，由B超及CT提示，根據血中總膽紅素含量，血、尿淀粉酶，血中白細胞總數和中性粒細胞的數據及重要器官功能情況分為輕癥梗阻型56例，重癥梗阻型16例，符合中華醫學會胰腺學組1996年第2次方案診斷標準。本組治療中見膽總管結石48例，其中，4例伴十二指腸乳頭嚴重水腫并狹窄，2例術后水腫消退后膽汁通暢，1例術后36 h死于高血壓心肌梗死。膽囊管壺腹部結石24例，結石最小1.5 cm×1.5 cm，最大 1.5 cm×2.5 cm。

1.2 檢查診斷

本組72例，主要輔助檢查依據為：①B超、CT，均提示胰腺腫大密度增高或局部出現滲液，膽總管遠端結石嵌頓或膽囊管壺腹部結石嵌頓伴膽囊充盈；②血、尿淀粉酶升高；③總膽紅素≥18.6 mmol/L，以直接膽紅素增高為特點；④血WBC升高；⑤體溫升高；⑥體格檢查示鞏膜出現不同程度的黃染，上腹部壓痛、有腹膜刺激征12例，腹腔穿刺陽性4例，伴高血壓Ⅱ期6例。

1.3 治療方法

患者入院后急診行血、尿淀粉酶、血膽紅素、肝膽胰B超及胰腺CT掃描檢查，隨后及時檢查了解肝腎功能、血糖、心電圖。待結果返回，結合臨床，將患者病情分為輕癥梗阻型：即上腹壓痛輕，鞏膜輕到中度黃染，胰腺無明顯出血壞死和胰周滲液，膽紅素≥18.6 mmol/L；重癥梗阻型：上腹壓痛重，鞏膜中重度黃染，胰腺出現出血、壞死、胰周滲液積聚，血紅細胞總數及中性粒細胞明顯增高，膽紅素>18.6 mmol/L，可伴心、肝、腎功能受累[3]。

具體措施：入院后常規行禁飲、禁食，胃腸減壓，全胃腸外營養，肌注和靜脈滴注抑制腺體分泌藥，如阿托品、氟尿嘧啶，應用預防性抗生素和選用抑制胃酸分泌的H2受體拮抗劑，離子泵阻斷劑及生長抑素類等藥品。輕癥梗阻型在入院后12~24 h行B超檢查了解胰腺及胰周的炎性滲液分泌情況。同時監測體溫、血常規、電解質、酸堿、腎功、血淀粉酶及總膽紅素等的數據，為第二步治療方案提供重要依據。本組經檢測屬重癥梗阻型16例，在入院24~48 h內急診行手術治療，術中見膽總管Vater壺腹部結石嵌頓致梗阻12例，膽囊管近端結石嵌頓4例，膽道周圍炎性水腫重。16例胰周均有滲液，以胰下緣為甚，最少30 ml，最多100 ml，血性，胰腺體腫大，點狀分布壞死灶。手術行膽總管切開取石，沖洗探道并證實十二指腸開口處確無梗阻，置T管引流，膽囊切除，胰腺壞死灶清除、沖洗、胰周置引流。急診手術16例均在手術后24 h黃染逐漸消退，腹痛減輕，血中白細胞總數和中性粒細胞下降，血淀粉酶和總膽紅素下降，經膽總管取石12例，T管引流量及性質正常，2周行T管造影膽道均通暢。胰腺經B超和CT檢查見密度、大小及胰周滲液均正常，遂逐步停止胰周及T管引流。其余56例屬輕癥梗阻型胰腺炎，經非手術治療1~2周后擇期行膽道切開取石T管引流和（或）膽囊切除術解除梗阻原因。

2 結果

本組72例中，屬重癥梗阻型胰腺炎16例，經非手術治療24 h中轉手術4例；于48 h中轉手術12例。其中術后36 h死于高血壓心肌梗死1例。在72例膽道探查中，行膽總管切開取石48例，單純膽囊切除24例。

3 治療體會

膽源性梗阻性急性胰腺炎的病因治療是取出結石、解除梗阻，但掌握急診手術時機的界定常困難，目前仍有較大爭議[4]，本組重癥梗阻型胰腺炎在入院后24~48 h內急診中轉手術是按下列指標[5]抉擇：①皮膚鞏膜黃染加深；膽紅素明顯上升；②全腹壓痛、反跳痛加重；③體溫高于39℃；④WBC≥15×109/L；⑤胃腸減壓，無膽汁性胃液；⑥B超提示膽囊管頸部結石、膽囊積液、體積腫大或伴結石，CT示胰腺腫大、出血壞死，胰周有滲液并惡化。本研究組按以上指標全面評價患者的全身情況，特別是重要器官功能綜合評定抉擇手術。本組72例在術中未遇非結石梗阻病變，如先天性膽總管囊腫、膽道腫瘤等。術后死亡1例，其余71例均達預期治療目的。

4 小結

膽源性梗阻性急性胰腺炎一般輕癥在1周，重癥在2周內保守治療。待胰腺炎癥消退，癥狀體征緩解，血中總膽紅素下降，B超或CT檢查提示腫大的胰腺縮小，血清淀粉酶、血白細胞及體溫恢復正常，病情穩定后及時手術治療解除梗阻的病因。在非手術治療中如出現中轉手術指標時應及時行中轉手術治療。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:577-581.

[2]許偉江,花開放.重癥急性胰腺炎的綜合治療[J].中國普通外科雜志,2003,9(3):199.

[3]余梟,李永國,黃生福,等.膽源性急性胰腺炎早期非手術治療探討[J].中國實用外科雜志,2004,24(3):158-160.

[4]張太平,趙玉澤,王莉.第七屆全國胰腺外科學術研討會紀要[J].中華外科雜志,1999,37(3):149-150.

[5]余梟,臧國輝,張圣道,等.膽源性重癥胰腺炎手術時間的選擇[J].中國實用外科雜志,2000,20(6):353-355.