肺癌術后乳糜胸的治療對策

朱勇 于海明 張宇 鄭勇 王相臣 程遠方 劉建華

我院自1998年8月至2007年3月對762例肺癌患者行肺組織切除術，其中11例并發乳糜胸，占同期手術的1.44%，全部采取保守治療，效果滿意，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 762例肺癌患者，術后乳糜胸者11例，發生率1.44%。男9例，女2例，中位年齡59歲(44～72歲)。術后病理類型鱗癌7例，腺癌3例，小細胞癌1例。病理分期Ⅰa期1例、Ⅱa期2例、Ⅱb期2例、Ⅲa期6例。腫瘤位置右上葉5例、右中葉1例、右下葉1例、左上葉3例、左下葉1例。手術方式兩葉切除1例、單葉切除10例。

1.2 臨床癥狀 乳糜胸發生在術后2～4 d或患者開始進食后。當胸腔引流量增多，或進食后胸液顏色發生改變，為白色混濁樣液體，應高度懷疑乳糜胸的可能。患者可出現胸悶，心率增快等癥狀。胸液細胞學檢查發現大量淋巴細胞、脂肪顆粒、每毫升超過110 mg甘油三脂或胸管引流液蘇丹Ⅲ染色可見猩紅樣脂肪顆粒即可明確診斷。

1.3 治療 ①閉式引流。一旦發現乳糜胸，胸腔引流管已拔除者即重新放置胸腔引流管，并記錄引流量;②在引流通暢的基礎上，對于單日最高胸液引流量少于300 ml/d的患者可采取低脂飲食，密切觀察。胸液引流量＞300 ml/d的患者患者嚴格禁食并給予全胃腸外營養支持;③在引流充分的基礎上，可以胸腔內注射胸膜粘連劑(包括四環素、胞必佳、卡鉑和力爾凡等)，注藥后部分患者可有高熱、疼痛等不良反應，需給予對癥處理;④經過保守治療后，拔除胸腔引流管標準為:正常飲食后，連續5 d單日胸引流量少于100 ml，胸片提示胸腔無明顯積液，肺復張良好。術后乳糜胸治愈標準為:拔除胸引管后7 d內無明顯臨床癥狀，如胸悶、憋氣、心率加快等，已基本正常飲食，胸片顯示無胸腔積液。

2 結果

11例患者均經保守治療治愈出院，無再手術及死亡病例。

3 討論

近年來，隨著手術切除范圍的擴大，尤其是淋巴結清掃范圍的擴大，使得肺癌術后的乳糜胸發生率明顯上升［1，2］。由于在多達50%的人中胸導管的走行存在變異，因此外科手術時非常容易損傷。

由于肺癌術后乳糜胸癥狀相對較輕，胸水量相對較少，多行保守治療。Cerfolio等［3］報道11315例胸科手術患者，術后47例出現乳糜胸，食管術后27例，肺術后13例，縱隔術后6例，胸主動脈瘤術后1例。其中發生于食管術后的27例中，24例(8819%)行手術治療;而發生于肺手術后的13例，僅5例(3815%)行手術。他們認為，術后胸水量大于1000 ml/d及食管術后乳糜胸是再手術的指征。Tojo等［4］認為對于肺癌手術后的乳糜胸，均應首先考慮內科治療，無效時再考慮手術。大多數學者認為保守治療觀察期限以7～10 d為宜。若治療10 d以后，胸水量仍較多，癥狀明顯的，則應及時考慮手術。

我們認為肺癌術后的乳糜胸宜行保守治療。胸導管的解剖變異很多(有雙干型、分叉型、右位型等)［5］，正是由于這些變異和分支的存在，才使得其容易手術中誤傷，且要將這些變異及分支定位或解剖清楚實屬不易。一旦出現術后乳糜胸，再手術中完全結扎胸導管的所有分支也有困難，這也是二次手術結扎胸導管后仍有乳糜胸的重要原因之一。臨床發現，肺癌術后乳糜胸胸液引流量的變化大多數表現并非引流量逐日減少，而是突然引流量明顯減少，甚至消失，說明乳糜胸的治愈并非因為胸導管上皮的愈合，而是周圍組織的粘連封閉了胸膜腔。由于乳糜液的產生和飲食有著極為密切的關系，餐后可高達100 ml/h以上，而無脂肪高蛋白高熱量飲食可降低乳糜液流量，特別是禁食時乳糜液在胸導管中的流量僅為14 ml/h，因此如術后嚴格禁食，每日的乳糜產生的量不應超過500 ml，基本不會影響患側肺的復張情況。保證胸液引流通暢，才能避免肺膨脹不良，胸腔內注射粘連劑才會發揮粘連劑促進肺與胸壁粘連的作用。

綜上所述，由于解剖及生理原因和各種營養支持治療的進展，使肺癌術后乳糜胸保守治療的成功率不斷提高。我們認為該類術后的乳糜胸如果處理得當，絕大部分經過及時適當的保守治療是能夠治愈的。

［1］Sarsam MA，Rahman AN，Deiraniya AK.Postpneumonectomy chylothorax.Ann Thorac Surg，1994，57:689-690.

［2］王長利，姜宏景，劉朝永，等.肺癌術后乳糜胸的治療對策.中國腫瘤臨床，2004，31(15):885.

［3］Cerfolio RJ，Allen MS，Deschamps C，etal.Postoperative chylothorax.Thorac Cardivasc Surg，1996，112:136.

［4］Tojo T，Nezu K，Kushibe K，etal.Clipping of the thoracicduct with video-assisted thoracicsurgery in the treatment of chylothorax after pulmonaryresection.Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi，1997，45:1102-1106.

［5］劉正津，姜宗來，殷玉芹等.胸心外科臨床解剖學.山東科學技術出版社，2000:5-11.