胃大部切除術后殘胃功能性排空障礙的診治

李鐵奎，金宏彪

（吉林省圖們市中醫院外科，吉林圖們 133100）

胃大部切除術后殘胃功能性排空障礙的診治

李鐵奎，金宏彪

（吉林省圖們市中醫院外科，吉林圖們 133100）

目的：功能性胃排空障礙（FDGE）是胃大部切除術后的并發癥，分析近10年本院治療此類患者的經驗，探討FDGE的治療原則。方法：本文回顧總結了本院1995～2009年共行胃大部切除術462例中發生FDGE的16例患者的治療情況，分析FDGE發生的原因及治療方法。結果：本組患者經非手術療法均治愈出院，沒有進行二次手術患者。結論：功能性胃排空障礙（FDGE）絕大部分經保守治療可治愈。

功能性胃排空障礙（FDGE）；胃大部切除術；診治

正確診斷及治療胃大部切除術后殘胃功能性排空障礙（FDGE），對避免盲目手術，減輕患者痛苦具有重要意義。本院15年間共發生胃大部切除術后出現FDGE 16例，均經非手術療法治愈出院，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院1995～2009年共行胃大部切除術462例，其中，男298例，女164例；年齡21～78歲，平均53歲。其中，惡性病變311例，良性病變151例，急診手術105例，擇期手術357例；術式：B-Ⅰ式298例；B-Ⅱ式164例。其中共發生FDGE 16例，男10例，女6例。年齡43～75歲，平均59歲。按原發病良性病變4例，惡性病變12例。按手術方式分類，B-Ⅰ式5例；B-Ⅱ式11例。按手術時機分類，擇期手術10例，急診手術6例。

1.2 臨床表現

本組FDGE均發生于術后3～14 d，停止胃腸減壓，并改進食方式為半流食后，患者出現上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐及頑固性呃逆。無明顯腹痛癥狀。嘔吐物為大量胃內容物，可含有膽汁。嘔吐后癥狀大部分可有明顯緩解。查體：上腹部飽滿，輕度觸痛，有振水音。腸鳴音減弱。胃腸減壓抽出大量液體，每天800～1 200 ml。11例行稀鋇造影檢查：胃蠕動減弱或消失，殘胃擴張無力；無吻合口梗阻，造影劑排空緩慢。胃鏡檢查5例，見胃內殘留有大量液體，吻合口水腫。

1.3 治療方法

原則上以非手術治療為主。嚴格禁食水，并持續進行胃腸減壓，輔助高滲鹽水及普魯卡因洗胃，營養支持以全胃腸外營養為主。給予胃動力藥及激素，解決水電解質及酸堿平衡問題，合理應用抗生素。

2 結果

本組16例均采用非手術治療，治療時間為6～28 d，平均為15 d，均治愈出院。

3 討論

功能性胃排空障礙可能原因：①交感神經系統激活是手術中不可避免的生理反應，胃腸交感神經抑制性沖動增加，通過抑制胃腸神經叢的興奮神經元抑制胃動力，還可以通過交感神經末梢釋放兒茶酚胺直接與胃腸平滑肌細胞膜上的α和β受體結合抑制平滑肌細胞收縮。②手術有時候會損傷迷走神經，從而影響胃腸道的運動功能。③胃的完整性因手術受到破壞，導致胃排空失調。④胃腸道激素分泌和調節功能在胃手術后受到影響。⑤其他因素可有吻合口水腫、輸出袢痙攣、水腫等[1]。從16例患者的治療過程可以看出，胃大部切除術后殘胃和遠端空腸的正常運動功能受到了影響，胃蠕動的最強部分－胃竇及幽門切除后，造成胃動力減弱。重建后胃腸道機械活動的協調性大不如前，蠕動減弱甚至出現逆蠕動。胃遠端切除和胃空腸吻合術后膽汁返流，胃腸道激素、胃酸分泌異常，黏膜損傷等干擾胃的正常功能，加重吻合口和殘胃黏膜炎癥和水腫。有資料顯示，B-Ⅰ式術后FDGE發生率明顯低于B-Ⅱ式吻合術。證明在胃手術中重建胃腸道應盡量符合生理解剖狀態，使胃腸道運動協調一致。急診手術患者術后FDGE發生率明顯高于擇期手術者，與急診患者多有低鉀血癥、腹膜炎、低蛋白血癥等有關[2]。

FDGE多發生于術后3～4 d。特點：①多發生于精神緊張，恐懼，交感神經興奮型的手術患者。②飲食結構突然發生改變后發病。③無原因的上腹飽脹及大量嘔吐胃內容物，嘔吐后緩解。緩解后再嘔吐，無腹痛，腸鳴音減弱；④上消化道稀鋇造影見殘胃擴張，無蠕動，造影劑滯留，不能通過吻合口。⑤胃鏡見吻合口無機械性梗阻，可見吻合口炎癥水腫。根據上述癥狀與體征并結合輔助檢查，診斷本病并不困難，但關鍵要與輸入段空腸，輸出段空腸，吻合口機械性梗阻相鑒別。因前者不需要手術，后者需要手術才能緩解。

殘胃功能排空障礙是一種功能性病變，一旦確定診斷，應取得患者的配合，耐心對患者進行解釋，消除患者的緊張和恐懼心理。嚴格禁食、水，持續胃腸減壓，補液，應用全胃腸外營養，補充足夠的熱量、蛋白質、維生素及微量元素，維持水電解質及酸堿平衡，糾正負氮平衡；洗胃可用高滲鹽水或普魯卡因、激素；以消除殘胃吻合口水腫，對促進胃張力恢復十分有利。治療FDGE時胃腸動力藥有一定療效，主要藥物有甲氧氯普胺、嗎丁啉、西沙必利、紅霉素及新斯的明等。中醫針灸治療、針刺足三里、內關等穴位，促進胃腸蠕動。

預后：多數患者10～15 d內可逐漸恢復。少數患者20 d以上才開始好轉。有報道長達70 d恢復的患者[3]。經6周非手術治療無好轉跡象，疑有吻合口等機械梗阻可考慮手術。過早手術探查往往不能發現梗阻原因[4-5]。反而使患者受到不必要的損傷。加重無張力殘胃的排空障礙。外科旁路手術治療FDGE效果只能加重病情[6]。

[1]程波.胃術后排空障礙的診斷及處理[J].腹部外科,2003,16(2):133.

[2]魏文,黃仕倫.胃大部切除術后功能性排空障礙的處理[J].臨床外科雜志,2001,9(1):40.

[3]余佩武,王代科.胃術后胃無力癥的防治[J].中國實用外科雜志,1997,17(12):707.

[4]付瑛.胃大部切除術的護理體會[J].中國醫藥導報,2009,6(33):55.

[5]李曉紅,蔣曉霞,楊旭,等.腹腔鏡行胃大部切除術術后的護理體會[J].中國醫藥導報,2007,4(13):150-152.

[6]賴曉東,夏湘平.胃大部切除術后殘胃胃癱綜合征臨床分析[J].中國現代醫生,2009,47(22):7-9.

R656.6

C

1674-4721（2010）11（c）-176-02

2010-09-25）