腦外傷所致硬膜下血腫手術治療分析

譚紅兵，趙海翔，曾海軍

（湖南省邵東縣人民醫院，湖南邵東 422800）

腦外傷所致硬膜下血腫手術治療分析

譚紅兵，趙海翔，曾海軍

（湖南省邵東縣人民醫院，湖南邵東 422800）

目的：分析腦外傷所致硬膜下血腫的特點，探求手術治療效果。方法：回顧分析本院2007年1月～2008年12月收治的96例經手術治療的腦外傷所致硬膜下血腫患者的臨床資料。結果：在治療中，根據患者的具體病情采用相應的手術治療方法，取得良好的治療效果。96例患者中存活89例，存活率為92.71%，死亡7例，死亡率為7.29%。隨訪0.5年，在89例存活者當中，采用GCS評定，痊愈79例，輕殘4例，中殘3例，重殘2例，植物生存1例，痊愈率為88.76%。結論：通過對腦外傷所致硬膜下血腫進行及時、對癥手術治療，能夠提高患者存活率，改善患者生存質量。

腦外傷；硬膜下血腫；手術治療；效果

在社會快速發展的帶動下，汽車的數量不斷增多，高樓拔地而起，而參與其中的人和受其影響的人越來越多，逐年增多的交通事故和高樓墜落事件所導致的外傷性損傷成為醫院救治的主要組成部分，其中的腦外傷占有重大比例，也是危險性最高的疾病之一。腦外傷由于受挫重，損傷部位多，因此癥狀也較多，而硬外膜血腫比較常見，而且常在受傷后很快發生，若不及時治療將危及患者生命。本院多年來采用對癥處理，即根據患者的臨床表現采取相應的手術治療方法，取得良好效果，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96例均為本院2007年1月～2008年12月收治的腦外傷所致硬膜下血腫患者，其中，男57例，女39例，年齡為10～65歲，平均為38.2歲。受傷原因：車禍傷56例，高空跌落傷25例，打擊傷8例，摔傷5例，鈍器傷2例。就診時間：1～5 h 52例，6～10 h 31例，10～12 h 13例。入院時 GCS評分：3～8分 12例，9～12分 48例，13～14分 36例。

1.2 影像學檢查

所有患者均進行頭顱CT檢查，血腫位于顳頂部38例，額部20例，枕部22例，顳底部16例。按Peterson[1]公式計算，硬膜下血腫量 10～20 ml者 43例，21～30 ml者 31例， 31～40 ml者12例，大于40 ml者10例。中線結構<0.5 cm者26例，0.5～1.0 cm者54例，>0.5 cm者16例。

1.3 診斷

所有患者經CT檢查進行診斷[2]，表現為顱骨內板下有雙凸形或棱形邊緣清晰的高密度影，CT值為40～100 HU；對于外傷時間短，并有鮮血存在的血腫，可見小圓形或不規則低密度區；對于靜脈源性硬膜外血腫，由于靜脈壓低，形成血腫比較晚，在檢查時，血腫可自行溶解，可見略高密度或低密度區；同時，血腫可有占位效應，中線結構位移。

1.4 手術適應證

①患者傷后有明顯的清醒期，有骨折線經過的血管溝或有明顯的腦部受壓癥狀；②無顱內壓升高癥狀；③CT檢查中，硬膜外血腫有棱形血腫，并有占位效應；④幕上、幕上幕下型血腫量在30 ml以上；幕下型血腫量在10 ml以上；血腫量未滿足以上量，但有意識障礙，并有惡化的趨勢。

1.5 手術方法

本組通過血腫位置和血腫量分析進行手術的選擇，手術前以1%的利多卡因進行局部頭皮麻醉，以血腫腔中央位置對應的頭皮點為手術中心點。對于幕上血腫量>40 ml，并有意識障礙的患者，采用開瓣血腫清除術，術中若顱內壓正常，可保留硬腦膜完整或對其修復，回納骨瓣；若術中出現顱內壓升高，打開硬腦膜，同時擴大骨窗，采用去骨瓣減壓術，骨瓣去除后，對鈦網就行修補。幕上幕下及幕下型，采用幕下或幕上下開顱清除血腫，術中血壓正常者，處理同于幕上血腫量>40 ml的方法，對于顱內壓升高的患者，打開硬腦膜進行降壓。血腫量約為30 ml的患者，采用顱骨鉆孔裝置，尿激酶引流。血腫量<30 ml的患者，直接在床邊行顱骨錐孔。

2 結果

2.1 手術方法

由于患者血腫位置和血腫量不同，所采用的方法也不同，具體分布見表1。

表1 手術方法分布表（n）

2.2 手術治療效果

96例患者中存活89例，存活率為92.71%，死亡7例，死亡率為7.29%，隨訪0.5年，在89例存活者當中，采用GCS評定，痊愈79例，輕殘4例，中殘3例，重殘2例，植物生存1例，痊愈率為88.76%，見表2。

表2 患者治療結果（n）

3 討論

腦外傷所致硬膜外血腫常是由于傷后血聚集于顱骨內板和硬膜之間，為常見的顱內血腫之一，占外傷性顱內血腫的20%左右[3]，血腫多位于著力部位腦凸面和對沖部位的額底部、顳頂部和對沖部位。硬膜外血腫常伴有多處并發傷，如腦挫裂傷、腦內血腫，若不及時處理，輕則導致惡性腦水腫，重則死亡。

臨床對于血腫量少，癥狀輕并穩定的患者，常采用保守治療，通常用脫水劑，但在治療中需要的脫水劑劑量大，而且血腫吸收慢，藥物起效期長，因此治療周期也長，對于變化比較快的硬膜外血腫來說，增加了患者的危險性和經濟負擔，還有可能由于血腫無法吸收藥物，而發生鈣化，導致較大血腫發生囊性病變，對腦組織產生局部壓，繼而引發繼發性腦損傷，甚者導致腦膜瘤[4]。而手術治療見效快，能迅速地清除血腫，穩定病情，減輕患者的痛苦，因此臨床對于硬膜外血腫一般選擇手術治療。

由于硬膜外血腫的位置和血腫量不一樣，因此所采用的手術方法也各有差別。①骨瓣開顱血腫清除術，是傳統的使用最為廣泛的手術方式，能夠徹底將血腫清除，止血效果好，同時能夠通過硬膜下探查，全面了解病情。值得注意的是，在清除血腫后，硬膜張力仍處于較高水平，此時可以切開硬膜進行探查，若發現硬膜下顯示藍色，則表明有血腫存在，應給予立即清除，同時注意顱內壓升高情況，并對癥處理。對幕上血腫量>40 ml，并有意識障礙的患者可采用此方法，本組共有21例采用此手術。②骨窗開顱術血腫清除術，近年來臨床應用最多，雖然具體操作方法與骨瓣開顱術相同，但療效可靠，雖然維持技術的日益提高，微創小骨窗開顱術更體現出其優越性。③鉆孔引流術主要用于急性硬膜外血腫的緊急救治，為下步治療爭取更多的時間。雖然有不少文獻報道指出，通過注入引流管，注入尿激酶，反復多次引流，能夠達到比較理想的治療效果，但此方法穿刺較為盲目，血腫清除速度慢，而且對再出血難以控制，雖然尿激酶具有溶解血腫的作用，其溶解是通過作用于纖維蛋白溶解酶原，使其轉化為纖維蛋白溶解酶，再通過酶對血腫進行溶解[5]，因此速度比較慢，本組中血腫量少，病情比較穩定的采用此方法。

從表2中可以看出，通過對癥采用手術方法，明顯提高了患者的存活率，進一步告誡在治療時，應根據患者的實際情況采用對應的治療方案，方可達到理想的效果。

[1]Peterson OF,eaperson JO.Extradural hematomas,measurement of aise by volume summation[J].CT scaning neruoradiology,1984,26(5):363-367.

[2]李聯忠,桃幕圣.腦與脊髓CT、MRI診斷學[M].北京:人民衛生出版社,2001:229.

[3]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:332-334.

[4]楊學旺,陳淳.外傷性硬膜外血腫治療分析[J].中國社區醫師:綜合版,2010,11(9):90-91.

[5]付強.外生性硬膜外血腫58例治療分析[J].中國社區醫師,2009,10(15):185.

R651.1+5

C

1674-4721（2010）11（c）-180-02

2010-09-06）