脊髓病后神經源性膀胱患者腸道膀胱擴大術的護理

高麗娟,董向竹,李秀華,劉愛娟

神經源性膀胱常導致膀胱輸尿管返流、上尿路積水、尿路感染等并發癥,最終因腎功能衰竭而威脅患者生命;保守治療常難以奏效[1]。乙狀結腸膀胱擴大術可以通過增加膀胱容量、降低儲尿期壓力、減少逼尿肌過度活動以及重建膀胱輸尿管抗返流機制來達到保護腎功能、控制尿失禁的目的[1-2]。現將這31例患者乙狀結腸膀胱擴大術圍手術期護理及隨訪資料報道如下。

1 一般資料

2003年1 月～2009年12月,經臨床確診為神經源性膀胱患者31例,其中男26例,女性5例。年齡18～52歲,平均27歲。病因分別為創傷性脊髓損傷13例,脊髓發育不良16例,椎管內血管瘤2例。經B超或泌尿系核磁水成像證實雙側腎積水13例,單側腎積水10例。25例患者術前腎功能異常,平均血肌酐水平為175 μ mol/L。影像尿動力學檢查提示20例患者逼尿肌過度活動、膀胱容量縮小、膀胱順應性下降;8例患者逼尿肌無反射、膀胱容量縮小、膀胱順應性下降;3例患者逼尿肌無反射、膀胱容量正常、膀胱順應性下降。31例患者中單側膀胱輸尿管返流10例,雙側膀胱輸尿管返流13例。31例患者均接受乙狀結腸膀胱擴大術。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理與健康指導 這類患者由于患病時間長,就診醫院多,長期得不到有效治療,在長期的求醫過程中花費了大量的經費,給患者本人及家屬帶來了嚴重的經濟負擔和心理負擔。如何幫助患者和家屬走出心理陰影,同時又要教育患者接受術后需要終身配合間歇導尿的問題是術前心理護理的重要內容[3]。

手術前的健康指導除幫助患者了解疾病相關知識外,重要的是讓患者了解間歇導尿的相關內容:包括相關的解剖知識、導尿操作技術、如何觀察尿液異常、飲水量如何控制、選擇什么樣的導尿管、如何進行膀胱沖洗、如何進行清潔導尿等。只有患者充分了解并掌握這些內容后,患者才能坦然面對和主動接受手術以及手術后伴隨終身的間歇導尿問題。因此術前通俗易懂的健康宣教是手術成功的重要保障之一[4]。

2.1.2 膀胱的準備 這類患者由于排尿功能障礙,長期處于慢性泌尿系感染狀態,膀胱壁黏膜下經常隱藏有大量細菌。術前3 d應用0.2‰碘伏鹽水[5-6](0.9%鹽水250 ml+2%碘伏2.5 ml)進行膀胱沖洗有利于預防術后感染,沖洗次數根據患者尿常規和尿培養的具體情況,平均1～2次/d。

2.1.3 腸道的準備 神經源性膀胱患者不僅具有排尿問題,通常還伴有頑固性便秘等腸道問題。由于手術需要利用一段乙狀結腸重建膀胱,因此腸道準備尤為重要。我們對既往有頑固便秘癥狀的神經源膀胱患者一般在術前4 d開始腸道準備,其他患者的腸道準備一般從手術前3 d開始。具體方法是:術前4 d進食半流食,同時口服番瀉葉等緩瀉劑,口服滅滴靈、黃連素、氟哌酸等藥物;術前3 d進食流食,當晚給予大量不保留灌腸1次;術前2天開始禁食不禁水,當晚行清潔灌腸至清水樣,靜脈給予適當補充液體;術前1 d給予禁食水,當晚行清潔灌腸至清水樣,靜脈給予適當補充液體;術晨再次給予清潔灌腸至清水樣。應該注意的是,腸道準備期間要保證補充足夠的能量與液體入量,避免禁食過度導致術中出現低血壓。充分的腸道準備為術中腸道吻合創造了一個清潔環境,減少腹腔感染、腸瘺等并發癥的發生。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征的監測 術后持續心電監護24 h,每30～60 min監測記錄血壓、心率、心律、呼吸及血氧飽和度。本組術后有2例患者術后6 h內出現心率增快,約100～140/min,經過對癥處理后恢復正常。

2.2.2 胃腸減壓的護理 有效的胃腸減壓是保證術后腸道盡早恢復功能的關鍵。需要強調的是,脊髓損傷患者在排氣后盡可能多觀察1 d后再拔除胃管,可先停止負壓,觀察后再撥出胃管以防止腸梗阻的發生。

2.2.3 引流管的護理 乙狀結腸膀胱擴大術后各管道的護理是術后護理的關鍵,保持引流管通暢是防止發生吻合口瘺的關鍵措施之一。尤其是膀胱內引流管(膀胱造瘺管和留置尿管)通常是預防膀胱吻合口漏尿的關鍵。因此術后應密切觀察各引流管是否通暢、引出液的顏色和量,傷口有無滲液、滲出液的顏色和量以判定是否有尿液外滲的發生。

2.2.4 準確記錄出入量 手術后保持液體出入的平衡是患者術后平穩恢復的關鍵,入量過多會加重心、腎的負擔,入量不足又不能保證患者術后恢復的需要,準確記錄出入量是掌握術后患者液體平衡的重要依據之一。

2.2.5 尿液的觀察 尿量是手術后腎功能恢復的主要標志之一,因此術后尿量的觀察要準確,進行膀胱沖洗后要注意減掉沖洗液的量。在觀察尿量的同時要注意觀察其顏色,尤其手術當天尿液中可能會有血凝塊形成,要防止血凝塊堵塞尿管和/或膀胱造瘺管而出現的尿量減少的假象。保持尿管和膀胱造瘺引流通暢,防止引流管扭曲,定時擠壓,保持引流通暢是重要的護理措施之一。

術后腸道會分泌腸黏液。本組病例腸黏液分泌的高峰時間一般在術后第7～8天,最早可以從術后第3～5天開始分泌。腸黏液往往是導致尿管和/或膀胱造瘺管堵塞的主要原因,一旦管道堵管、膀胱過度膨脹就很容易導致膀胱吻合口瘺,出現尿外滲。因此要及時清除腸黏液。根據腸黏液分泌的多少決定膀胱沖洗的次數,以不堵管為宜。本組患者開始膀胱沖洗的時間為術后5～36 d,平均術后14 d。膀胱沖洗時要注意壓力,沖洗時推注速度(盡可能用推注器或注射器,點滴方式沖洗很難達到效果)要慢,防止沖洗壓力過大引起膀胱吻合口瘺。

2.2.6 間歇導尿 術后間歇導尿開始時間應在膀胱造瘺和雙J管拔除并行尿動力學檢查后進行。本組患者膀胱造瘺管拔除時間為術后10～45 d,平均術后19.6 d;雙J管拔除時間平均在術后41.4 d。雙J管拔除后即可行影像尿動力學檢查以了解膀胱的容量、膀胱壓力、膀胱順應性、有無返流等情況。根據尿動力學檢查結果決定是否進行間歇導尿以及每次間歇導尿量。間歇導尿的次數應根據患者的膀胱安全容量和飲水量制定,一般為4～6次/d,每次導尿的量要盡可能控制在500 ml以內,防止膀胱過度膨脹;在導尿的過程中要注意觀察尿液的顏色、腸黏液分泌情況,以便決定是否行膀胱沖洗。間歇導尿是乙狀結腸膀胱擴大術后最安全的膀胱排空方式,也是惟一的方法,患者必須掌握。教會患者自家間歇導尿的意義在于患者掌握這種導尿技術后就能很好地回歸社會,自我護理、獨立生活[7]。

2.3 出院后的隨訪與健康指導 由于該類患者必須終身自家間歇導尿,因此必須對患者進行終生隨訪。我們將每名患者的情況整理記錄并由專人負責,定期進行電話或短信隨訪,同時給予相應的指導[8]。本組患者隨訪6個月～4年,隨訪內容包括:自我導尿的情況,每天幾次?每次多少?插管是否順利?有無腸黏液?是否進行膀胱沖洗?導尿期間有無發熱?如果有幾次?進行治療與否?有無腰痛等伴隨癥狀?近期有無復查腎功能及尿常規?同時,提示患者來院復查的時間。

3 結果

31例患者術后平均住院(28.0±4.7)d。其中圍手術期出現并發癥4例:腸梗阻2例、一過性精神障礙1例、膀胱內真菌感染1例。2例腸梗阻患者術后正常進食2周后,因飲食不當導致急性胃腸炎后出現不全腸梗阻癥狀,經禁食、胃腸減壓、肥皂水灌腸等相應對癥處理后恢復正常;其余2例患者經對癥處理后好轉。術后3周膀胱造影均無造影劑漏出,拔除膀胱造瘺管。4周左右拔除雙J管并行尿動力學檢查后拔除留置導尿管。訓練患者進行自家清潔間歇導尿3 d左右出院。術后3個月、半年及以后每年進行隨訪,隨訪項目包括B超、核磁水成像或靜脈腎盂造影、影像尿動力學檢查及腎功能等全項實驗室檢查。

31例患者術前血肌酐范圍61～485 μ mol/L,平均175 μ mol/L;術后出院前血肌酐范圍下降到54～178 μ mol/L,平均139.7 μ mol/L。出院前影像尿動力學檢查:術前膀胱容量40～329 ml,平均 153 ml;術后膀胱容量增大到243～628 ml,平均455 ml。29例患者隨訪6個月～4年,患者均無腎積水,實驗室生化全項檢查均正常;影像尿動力學長期隨訪顯示:膀胱順應性良好,膀胱形態大致正常,膀胱安全容量增加明顯,無膀胱輸尿管返流。所有患者便秘癥狀均較術前有明顯改善。

2例患者隨訪中失訪,未按時來院復查。其余29例患者均能按出院時要求堅持間歇導尿,每天4～6次,每次能達到300～500 ml;兩次導尿間期基本無漏尿;每1～3個月檢查尿常規、血常規1次。隨訪中發現1例患者反復出現尿路感染,有時會有一側腰脹痛,其原因為腸黏液分泌多,雖經反復膀胱沖洗仍然很多。建議患者立即來院或在當地醫院進行膀胱沖洗,以避免腸黏液過多導致輸尿管吻合口處堵塞,再次導致腎積水。后患者在當地醫院膀胱鏡下沖洗后情況好轉;2例脊髓損傷患者在術后1年后出現腸梗阻,梗阻部位均不在腸道吻合口處。29例患者均表示隨訪的指導內容能基本滿足患者的需求,并全部按時來院復查,復查結果滿意。

4 討論

目前對于神經源性膀胱的治療缺乏理想的方法。在低順應性膀胱的治療中,能有效降低膀胱內壓力的措施有恥骨上膀胱穿刺造瘺、經尿道留置尿管持續引流、尿道括約肌切開術、尿流改道和各種類型的膀胱擴大術。治療方法的選擇取決于醫護人員的經驗和患者的意愿。對于社會活動明顯減少的老年人來說,采用恥骨上膀胱穿刺造瘺和經尿道留置尿管等暫時性或永久性尿流改道是可以接受的選擇;對男性患者,尤其是老年男性患者,可采用尿道括約肌切開術配合使用外部集尿器;而女性因無法采用外部集尿器,不適宜采用此法。本組患者多為兒童和青壯年,采用暫時性或永久性尿流改道將明顯影響患者的生活質量和社會活動,對患者將來的家庭生活會有明顯影響。

腸道膀胱擴大術是神經源性低順應性膀胱治療的良好選擇,它在重建膀胱的安全儲尿功能的同時,還能改善患者便秘癥狀,達到一舉兩得的效果,因此成為國際上治療該類疾病的金標準[9]。我們體會,神經源性膀胱患者的乙狀結腸膀胱擴大術是一個比較復雜的手術,涉及泌尿、消化 2個系統,難度大、手術時間長,因此精心的圍手術期護理、術前術后正確的健康指導、教會患者和家屬熟練掌握導尿技術、全面及時的長期隨訪,對于提高手術成功率、減少術后并發癥、幫助患者順利回歸社會起著重要作用。

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