支氣管肺泡灌洗治療35例中老年難治性肺炎療效觀察

楊蘊梅

成都市第五人民醫院，四川 成都 611130

肺部感染在肺部疾病中占有重要地位，尤其是難治性肺炎[1]。隨著纖維支氣管鏡的開展和普及，經纖維支氣管鏡行支氣管局部肺泡灌洗術為這類病人的診斷提供有效的依據，對有些患者也是有效的治療措施。我院呼吸科自2006年12月至2008年9月在藥物治療的基礎上應用支氣管肺泡灌洗治療35例中老年難治性肺炎，收到良好的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 69例患者均為2006年12月～2008年10月確診為細菌性肺炎患者，根據藥敏結果選擇敏感抗生素治療4周病情無好轉者。患者男42例，女27例，年齡46～83歲，平均年齡69.8歲，其中65歲以上46例（66.67%）。基礎疾病情況為：COPD39例（56.52%），支氣管擴張癥9例（13.04%），支氣管哮喘4例（5.80%），陳舊性肺結核1例（1.45%），肺癌2例（2.90%），糖尿病6例（8.70%），腦血管意外7例（10.14%），系統性紅斑狼瘡1例（1.45%）。其中氣管插管或氣管切開人工通氣者32例（46.38%），所有病例均表現為不同程度的發熱、咳嗽、咯膿痰，31例咯血痰，26例胸痛、氣促，14例并肺不張。隨機分為治療組（35例）和對照組（34例）兩組，年齡、病情均具可比性。

1.2 治療方法 兩組病例均給予全身應用抗生素、營養支持、霧化吸入、經鼻導管吸痰、糾正水電解質平衡、支持及對癥等綜合治療。治療組病例在常規治療1月后療效不佳的基礎上，應用纖維支氣管鏡吸痰，在痰液盡可能吸取干凈后，應用0.9%氯化鈉注射液20ml+抗生素（阿米卡星、頭孢派酮等）局部灌洗后吸出。對照組繼續以前治療，包括根據痰培養結果行針對性抗菌治療。

1.3 療效標準 顯效：治療后5d，痰量減少一半以上，發熱終止，或復查胸部X線片肺野內陰影減少一半以上；有效：治療5d，雖達不到以上標準，但臨床癥狀如咳嗽、氣促等明顯改善，肺部羅音減少；無效：治療5d后，達不到顯效或有效標準，甚至臨床癥狀肺部羅音增加，復查胸部X線片肺野內陰影增加。

1.4 資料統計 采用SPSS13.0統計軟件，組間均數比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 治療組經支氣管灌洗治療后，均無任何特殊不適，均有不同程度自覺咳嗽咳痰明顯緩解，尤其痰量明顯減少，自覺肺部輕松，呼吸較以前“順暢”，肺部聽診啰音明顯改善，其中顯效12例（34.3%），有效20例（57.1%），總有效率為91.4%，無效3例（8.6%）。對照組繼續治療5d后顯效4例（11.8%），有效11例（32.4%），總有效率44.2%，無效19例（55.8%）。兩組相比，治療組明顯優于對照組（P＜0.01）。

2.2 并發癥 治療組35例患者在操作過程中，7例（20.0%）患者出現竇性心動過速，但均能順利完成操作，5例（14.3%）患者出現發紺加重，均立即退鏡以面罩給氧或加大給氧濃度，待PaO2上到80%以上后再入鏡，完成操作。無1例出現嚴重并發癥，如大咯血、窒息、嚴重心律失常等。

3 討論

難治性肺炎是指臨床上針對感染雖然采取了全面有效的措施（包括應用較好的抗菌藥物），但仍不能取得顯著療效和理想結果的肺炎，感染征象（膿性痰、發熱或白細胞增高等）持續1個月以上。經纖支鏡灌洗治療是治療難治性肺炎的有效手段，通過灌洗使痰液稀釋容易被吸引出，并將抗生素灌注到患病支氣管和肺泡內，提高藥物的局部有效濃度，同時還可以將灌洗液進行病原學檢查及藥敏試驗，有利于指導全身抗感染用藥的選擇[2]。但支氣管灌洗治療難治性肺炎也是呼吸治療學中十分棘手的問題，其原因多種多樣，主要包括以下3個方面：病人方面、致病菌方面及治療措施方面。病人方面有：①嚴重的基礎疾病：除本組中的COPD、腦外科手術、支氣管擴張等外，還有肺間質纖維化、慢性纖維空洞性肺結核、肺囊性纖維化、神經肌肉疾病等。值得注意的是，高齡尤其是營養狀況不佳的患者，常見肺炎遷延不愈。②嚴重的免疫抑制狀態：見于全身應用激素治療、腫瘤放化療后、先天性或后天獲得性免疫缺陷病等。本研究患者均為中老年人，機體耐受程度差，操作風險相對較高，但年齡并非是纖支鏡檢查治療的絕對禁忌癥。為減少并發癥，除針對支氣管肺炎難治的原因予以相應措施外，還需考慮到：①結合影像學檢查，全面檢查各葉、段及亞段支氣管后，明確感染部位針對性灌洗治療。不要在感染部位治療后，再檢查其他部位，以免造成感染擴散。②盡量吸盡可見視野內的炎性分泌物。粘稠的分泌物可注入生理鹽水稀釋后抽吸。③灌洗液中的抗生素選擇，盡可能依據病原菌檢查培養結果。④灌洗液注入后，停留1～2min即利用纖支鏡吸出。本研究結果表明，治療組總有效率為91.4%，遠高于對照組44.2%，提示經纖支鏡行支氣管局部灌洗是治療中老年難治性肺炎一個較好的辦法，值得臨床推廣應用。

[1] 肖敦宏，孫麗.纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗加注抗生素治療難治性肺部感染16例分析[J].中國誤診學雜志，2006，6（11）：2198－2199.

[2] 李亞平，陳翠萍，栗全英.支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎的臨床研究[J].中外醫療，2008，（4）：7－8.