老年急性白血病臨床分析

宋 揚(yáng) 冷 青 張 壯

鞍山市中心醫(yī)院血液科，遼寧 鞍山 114001

隨著我國社會(huì)人口老齡化日趨嚴(yán)重，老年急性白血病（AL）的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，因此老年急性白血病的診治一起人們的重視。

本文回顧性分析我院2006年-2007年收治的38例老年AL患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 38例老年急性白血病均為住院患者，男30例，女8例，男∶女=3.75∶1，年齡60～80歲，中位年齡65.7歲，60～69歲者30例，占78.94%。全部病例均經(jīng)臨床、外周血象、骨髓象檢查，符合急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。按FAB分型，急性髓細(xì)胞性白血病（AML）30例（M12例，M2a3例，M2b1例，M4a1例，M4c3例，M5a4例，M5b12例，M61例，急性紅血病1例，未分型2例），急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）8例（L1 1例，L2 3例，L3 4例），AML∶ALL=3.75∶1。

1.2 臨床表現(xiàn) 38例患者起病較為隱匿，初發(fā)癥狀為頭暈、乏力、納差。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，才出現(xiàn)貧血、發(fā)熱、出血、白血病浸潤等癥狀和體征。38例中，貧血36例，其中輕度貧血8例，中度17例，重度11例。發(fā)熱30例，熱型多呈不規(guī)則型，體溫在37℃～42℃。出血26例，其中牙齦出血7例，皮膚黏膜出血11例，鼻衄4例，黑便3例，顱內(nèi)出血1例。淺表淋巴結(jié)腫大12例，肝大10例，脾大10例，胸骨壓痛4例，牙齦腫脹7例。38例中合并高血壓病12例，冠心病9例，慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫4例，肺內(nèi)感染14例，糖尿病9例。

1.3 輔助檢查

1.3.1 血象 Hb：50～126g/L，其中≤60g/L8例，60～90g/L21例，≥90g/L9例；WBC：0.4×109～20.14×109/L，其中≤4.0×109/L14例，（4.0～10.0）×109/L5例，≥10.0×109/L19例；PLT：4～441×109/L，其中≤30×109/L13例，（30～100）×109/L20例，＞100×109/L5例。

1.3.2 骨髓象 38例中，骨髓增生極度活躍6例，增生明顯活躍14例，增生活躍14例，增生低下4例。骨髓中原始+幼稚細(xì)胞30%～80%者27例，＞80%者11例。

1.4 治療情況

1.4.1 治療方法 38例中9例拒絕化療，經(jīng)對癥支持治療后癥狀改善出院，1例入院5d后死于腦出血，余者均給予化療及積極支持治療。根據(jù)患者年齡、一般情況及其它基礎(chǔ)病情況采用不同方案化療。其中AML采用DA、MA、TA、CAG方案，具體用量：DA方案（14例）：DNR30～40mg/d×3d，Arac100mg/d×5～7d；MA方案（10例）：MTN4～10mg/d×3d，Ara-c100mg/d×5～7d；TA方案（6例）：THP30～40mg/d×3d，Ara-c100mg/d×5d；CAG方案（4例）：Acla10mg，d1～8，Ara-c20mg，d1～14，G-CSF300μg/d，皮下注射，第1次注射Ara-c前開始給予，至最后一次注射Ara-c之前12小時(shí)停用。白細(xì)胞＞10.0×109/L停用G-CSF，不停化療，待白細(xì)胞下降后再用G-CSF。2例M5因外周血白細(xì)胞明顯增高，先用羥基脲3.0～6.0/d×9～10d，后用DA方案。ALL采用VDCLP方案，具體用量：VCR2mg/d，第1、8、15d，DNR30～40mg/d，第1～2d，CTX0.6～1.0/d，第1d，L-ASP10，000U/d，從第4d開始，連用5～8d，Pred60mg/d，第1～15d。

1.4.2 輔助治療 化療中配以積極對癥支持治療，包括成分輸血（紅細(xì)胞和血小板）、止血藥物及止吐藥物的應(yīng)用；有感染征象時(shí)選用強(qiáng)有力的抗生素控制感染。當(dāng)化療后出現(xiàn)骨髓抑制時(shí)，加用粒細(xì)胞集落刺激因子rhG-CSF治療，劑量為150～300μg/d，7～12d。

2 結(jié)果

2.1 療效結(jié)果[1]38例中10例未作化療，不計(jì)療效統(tǒng)計(jì)。28例患者經(jīng)化療后完全緩解（CR）者15例，AML13例，ALL2例；CR率53.57%，死亡9例（32.14%）。

2.2 血液學(xué)毒性 在化療后出現(xiàn)骨髓抑制25例（89.28%），口腔感染、上呼吸道感染和肺炎共12例，敗血癥5例，消化道出血和顱內(nèi)出血5例。

2.3轉(zhuǎn)歸13例AMLCR者隨訪2年，獲CR時(shí)間3～24個(gè)月，中位生存期11個(gè)月，2例ALLCR者CR期為7個(gè)月、15個(gè)月。在化療后骨髓抑制期因顱內(nèi)出血死亡3例，消化道出血死亡1例，呼吸衰竭死亡2例，敗血癥死亡1例，多器官功能衰竭死亡2例。

3 討論

老年AL起病相對緩慢，初期臨床表現(xiàn)常不典型，癥狀較隱襲，發(fā)病常呈亞急性過程，以乏力、頭暈、納差、低熱等癥狀多見，多數(shù)患者有不明原因進(jìn)行性貧血及白細(xì)胞減少，起病數(shù)月后才確診，早期極易誤診漏診。本組病例中有1例患者發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少1年后才發(fā)展為ALL。因此，當(dāng)老年人有上述癥狀時(shí)，應(yīng)定期檢查血象和骨髓象，及早作出診斷。

老年急性白血病細(xì)胞起源于更早期的造血祖細(xì)胞；可累及多個(gè)細(xì)胞系；殘余的正常干細(xì)胞池的損害與年齡和白血病有相關(guān)性；骨髓增生異常綜合癥（myelodyslastic syndrome，MDS）轉(zhuǎn)化和三系發(fā)育異常的頻率高；不良核型的頻率高；良好核型的頻率低；白血病細(xì)胞不良表型特征如CD34的高表達(dá)、FLT3陽性比例高、MDR1的過度表達(dá)[2]；藥物滲出潛能高；正常祖細(xì)胞對生長因子的敏感性低。對化療毒性的耐受力減弱（與臟器功能狀態(tài)及合并疾病有關(guān)）；感染的風(fēng)險(xiǎn)增加；細(xì)胞因子的支持治療效果差；緩解率低；緩解持續(xù)時(shí)間短，中位生存期5～6月，生存＞3年者＜10%[3]。Stone[4]報(bào)道老年AML CR率僅為45%，而青年AML的CR率為75%，老年AML在取得CR后長期無病生存率僅為20%。本研究中28例化療患者，因化療后骨髓抑制死亡9例（32.14%）。均符合老年急性白血病患者因年齡，器官功能狀態(tài)及合并疾病等導(dǎo)致對化療的耐受性差，感染，出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而生存率低，死亡率高的特點(diǎn)。28例化療化療患者中CR者15例，CR率53.57%，與國內(nèi)洪用偉[5]報(bào)道相似。化療方案中具體藥物劑量均低于標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)劑量，與2009版NCCN指南中關(guān)于老年白血病的指導(dǎo)原則重視小劑量化療的應(yīng)用相符。尤其老年AML對細(xì)胞周期特異藥反應(yīng)差，小劑量藥物延長使用，可對這些緩慢進(jìn)入細(xì)胞周期的細(xì)胞起作用，同時(shí)低血漿濃度的抗白血病藥物，能通過增加凋亡使細(xì)胞死亡，從而達(dá)到治療的目的[6]。本研究中對4例骨髓增生低下的患者采用CAG方案均取得了CR，讓我們看到了希望。我們認(rèn)為為對于老年急性白血病應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇治療方案，化療方案個(gè)體化。對于年齡在60～65歲，全身情況好，且無合并癥，骨髓增生明顯活躍以上者，可選用與青年患者相同方案減低劑量，同時(shí)加強(qiáng)支持療法。年齡＞70歲，骨髓增生減低者或有心、肺、腎病變者，則選用小劑量誘導(dǎo)化療。對于一般情況差的患者則以姑息支持治療為主。期待找到更好的方法提高老年急性白血病的療效，并最大限度地降低死亡率，延長生存期。

[1] 張之南主編.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第3版）[M].北京：科學(xué)出版社，2007，106.

[2] 秘營昌.老年急性髓系白血病[J].國際輸血及血液學(xué)雜志，2009，32（2）：97.

[3] 黃曉軍.老年急性髓性白血病特征及治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28（5）：873.

[4] Stone RM. The difficult p roblem of acute myeloid leukemia inthe older adult[J].CA Cancer J Clin，2002，52（6）：363－271.

[5] 洪用偉，羅文紀(jì).老年急性髓系白細(xì)胞1例臨床分析[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，14（3）：210－211.

[6] 沈志祥.血液科新進(jìn)展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，74.