桂枝湯加味治療失眠一例體會

趙 明

成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075

桂枝湯出自《傷寒論》，由桂枝，白芍，生姜，大棗，炙甘草五味藥組成，具有調(diào)和營衛(wèi)，溫陽化氣的功能，主治太陽中風(fēng)證。筆者臨證用以治療失眠一例，效佳。現(xiàn)介紹如下：

患者張某，男，45歲，2008年10月2日初診。患者于一月前曾患外感，自服“阿莫西林”、“感冒清”等藥后，外感癥狀消失，然漸而夜不得眠，曾于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，遵醫(yī)囑內(nèi)服“人參五味子糖漿”等中成藥，未能取效，反而日漸加劇，遂來我處就診。現(xiàn)一夜僅能睡兩至三小時，入睡困難，易醒，醒后心煩，晝則頭暈，時有惡寒，不欲飲水，小便頻多，納佳，大便可，診見：面色淡白無華，舌淡紅，胖大有齒痕，苔薄白水滑，脈濡，雙尺脈略大。予處方如下：

大棗20克，白芍30克，桂枝30克，炙甘草15克，生姜30克，茯苓30克，黨參15克。

上六味，以水久煎，桂枝另包，用前久煎藥劑泡服，一日三次，飯前服，日一劑，共服三劑。三劑后，睡眠時間增至五小時，入睡較之前容易，晝小便次數(shù)及夜尿次數(shù)減少。上方加白術(shù)15克，續(xù)服兩劑后痊愈。后隨訪一月未復(fù)發(fā)。現(xiàn)討論如下。

1 睡眠的機理，失眠的病機

中醫(yī)對睡眠機理的認(rèn)識早在《內(nèi)經(jīng)》中便已有闡述。《靈樞·營衛(wèi)生會》中論及：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。”這里的起與止便是指的寤與寐。《靈樞·大惑論》亦提出：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉枺剐杏陉帲赎枤獗M則臥，陰氣盡則寤。”由此可見，人之寤寐，與衛(wèi)氣的運行有著密切的關(guān)系。白天衛(wèi)氣運行于陽經(jīng)及體表，人體陽氣盛于外，人寤而活動，夜間衛(wèi)氣入于內(nèi)，運行于陰經(jīng)和五臟，人則寐而休息。

在闡釋了睡眠的機理后，《靈樞·邪客》引申出了失眠的病機：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹻滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑。”總而言之即是：陽不入陰。此為失眠之根本病機，然臨證上又當(dāng)細(xì)分。

其一，在陽之病。陽或病于氣盛或病于氣虛，氣盛者蘊為邪熱，營陰虛弱難以含陽；氣虛者游離于外，不歸于陰；

其二，在陰之病。陰盛，則陽被拒于外而不得入；

其三，陰陽間另有阻隔。或為瘀血，或為水飲，或為六淫。

因此，失眠的治療根本大法在于引陽入陰。

2 本病例病機分析

對于本病例而言，該患者于一月前曾患外感，雖自服感冒藥后外感癥狀消失，然此屬表解而病不解，因其膀胱氣化功能未有恢復(fù)。膀胱者，“州都之官”，“藏津液”而出“氣化”，其氣化功能一在代腎主水，將人身之津液，經(jīng)氣化使清中之清者由三焦而出，補充衛(wèi)氣，熏肓膜，溫分肉，充皮膚，肥腠理。而清中之濁者，則由膀胱化溺，排出體外。其二，其氣化功能體現(xiàn)在對衛(wèi)氣的調(diào)節(jié)與布散。首先，衛(wèi)氣通過膀胱經(jīng)的睛明穴出于體表；其次，衛(wèi)氣通過膀胱經(jīng)分行于諸陽經(jīng)，并通過風(fēng)府的調(diào)節(jié)適應(yīng)各經(jīng)的生理需要。該患者癥見小便頻數(shù)，時有惡寒，此即膀胱氣化未復(fù)，衛(wèi)氣布散異常之故。更因此而復(fù)有津液布散異常，水飲停聚于內(nèi)，故而有不欲飲水，舌胖大有齒痕，苔水滑，脈濡而雙尺略大之癥。水飲阻隔，則衛(wèi)氣夜不能入于營陰而寐，膀胱敷布衛(wèi)氣失常則晝而頭昏。故此例失眠的根本原因不在氣血虧損，陰虛內(nèi)熱，而是膀胱氣化失司，水飲內(nèi)停格拒。是以治當(dāng)化氣利水，引陽入陰。前醫(yī)因不明發(fā)病之由來，誤用人參五味子糖漿補陰斂陽，更添其水飲，水飲增又復(fù)加重氣化之不行，故而病癥愈重。

3 因機立法，選方遣藥

由于該患者病已一月有余，正氣略有損傷，是故治當(dāng)標(biāo)本兼顧，方用桂枝湯加味。方中用桂枝之辛溫，不在解表，重在通陽化氣，更用泡服之法取其氣，摒其味，使其恢復(fù)膀胱氣化之力更專，而無發(fā)汗過度之慮；白芍苦平，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其有利小便之效，后世多無敘述，然此方中不隨桂枝同煎，故不單只行通營和衛(wèi)之職，而兼以健脾利水之效；生姜辛溫，既可溫陽解表，亦有散水利水之能；炙草，大棗二味益氣補土以制水；加茯苓，黨參，仿后世春澤湯利水益氣，兼以扶正。得效后，增用白術(shù)健運脾胃，溫化水濕而收尾。

4 體會

失眠一癥，其主要病機在陽不入陰，臨證時卻又有諸多變化，我們在臨床診治疾病時，不能只見表面現(xiàn)象，走入“對癥治療”的誤區(qū)，泛用、濫用安神定志之品，而應(yīng)當(dāng)從整體考慮，從恢復(fù)臟腑正常氣化的角度入手，方可取得較好療效，這也充分證明了中醫(yī)治病的根本理念在辨證論治，治病必求于本！

[1]靈樞經(jīng)[M].人民衛(wèi)生出版社，2005，5.

[2]黃帝內(nèi)經(jīng)·素問[M].人民衛(wèi)生出版社，2005，5.